多囊卵巢综合征的病生理机制

PolycysticOvarySyndromeinthePediatricPopulationAndrewA.Bremer,M.D.,Ph.D.PolycysticOvarySyndromeinthePediatricPopulation.METABOLICSYNDROMEANDRELATEDDISORDERS.Volume8,Number5,2010.375–394概述•PCOS是一种以高雄激素血症、排卵障碍和胰岛素抵抗为特点的常见疾病。•造成激素和代谢的紊乱•多发生于育龄女性，可造成不孕、内膜病变和心血管疾病•高雄激素血症是最重要特征•多在儿童期、青春期前出现症状，但症状不典型•“两次打击理论”：1.发生高雄激素血症2.高雄激素血症影响性腺轴造成卵巢功能障碍和持续高雄激素血症•对于儿童的PCOS尚无统一指南，诊断为排除诊断简介•美国发病率5%-10%育龄妇女•临床表现：1.月经失调2.高雄激素皮肤改变3.肥胖4.促性激素失调5.多囊卵巢6.胰岛素抵抗•有多种类型，但高雄激素血症为共同表现病生理•胎儿期暴露于高雄激素状态，成年患PCOS在动物身上验证•女性雄激素产生部位：卵巢和肾上腺•卵巢：卵泡膜细胞过表达P450c17，3b-hydroxysteroiddehydrogenase（3b-HSD）•肾上腺：网状带对ACTH反应过敏感•肝脏和外周组织的5a-还原酶活性增强雄激素产生FSHLH神经内分泌•GnRH脉冲频率改变：1pulse/h（快），导致LH分泌高于FSH，LH/FSH升高，高LH刺激卵泡膜细胞产生雄激素，低FSH影响颗粒细胞中雄激素向雌激素转化、卵泡成熟、黄体酮释放，导致高雄和卵巢功能差•GnRH分泌频率高是由于负反馈少，孕激素主要起负反馈作用，雌二醇也有作用•恶性循环：卵巢周期孕酮分泌减少，雄激素影响下丘脑对孕酮的反应，导致雄激素持续升高PCOS病程后天因素•“肾上腺提前活跃（prematureadrenarche）”：女孩肾上腺雄激素提前8年开始分泌，导致雄激素增多，这类女孩有–肾上腺对ACTH反应性增高–IGF-1分泌增高–SHBP，IGFBP-1下降，导致游离睾酮，胰岛素和IGF-1增加•机制不清胰岛素作用•高胰岛素继发于胰岛素抵抗•胰岛素的水平与疾病程度相关•高胰岛素与高雄激素的关系不清•胰岛素独立刺激卵巢雄激素分泌，促进ACTH的作用，加强GnRH的作用，降低肝脏产生SHBG和IGFBP-1胰岛素病态作用机制•PCOS患者胰岛素受体正常（结构、数量、结合力），胰岛素受体结合后的反应受到影响•胰岛素受体b亚基丝氨酸磷酸化抑制酪氨酸自身磷酸化诊断青少年PCOS的诊断•面临的问题：1.初潮后两年的月经50%无排卵，初潮后两年内的月经不调不一定会持续2.痤疮和多毛青春期常见3.儿童青春期生理性胰岛素抵抗4.卵巢体积在月经初潮期为最大，25%的女性在青春期有多卵泡卵巢，20%-30%育龄女性有多囊卵巢，10%是健康的月经正常的女性•界定正常，非正常困难•经阴道超声不便对青少年开展，形态学检查受限青少年PCOS诊断建议•1.月经初潮两年以后仍有月经稀发、闭经•2.临床高雄激素血症（有症状的）•3.生理性高雄激素血症（实验室检查睾酮高的）•4.胰岛素抵抗或高胰岛素血症•5.多囊卵巢•符合5项中的任意4项诊断临床评估•排除性诊断，晚发肾上腺皮质增生，高泌乳素血症，甲状腺功能异常，先天卵巢功能不全，库欣综合症•完整病史（出生低体重，生长快），家族史，月经史，查体，年龄与BMI•FSH，LH，prolactin，TSH，17-OHP，睾酮，血糖，CT治疗•调整生活方式：减肥，低热量饮食•皮肤干预•激素•抗雄激素•胰岛素增敏剂•其他：生长抑素（奥曲肽）：减少胰腺胰岛素释放，减少LH对GnRH的作用参考文献•AndrewA.Bremer,M.D.,Ph.D.PolycysticOvarySyndromeinthePediatricPopulation.METABOLICSYNDROMEANDRELATEDDISORDERS.Volume8,Number5,2010.375–394