急性酒精中毒

急性酒精中毒（AcuteAlcoholIntoxication）案例1林晴岚，女性，18岁，以“饮酒后人事不醒6小时”为主诉入院。既往：吸烟5年，5支/天。查体：T：36.3℃，P：109次/分，R：14次/分，BP：82/41mmHg；神志昏迷，面色苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，腹部查体无特殊；辅助检查：血气：PH：7.295，PaO2：70mmHg，PaCO2：66.6mmHg（面罩给氧）；WBC:12*10^9/L;胸片：双侧胸腔积液；定义急性酒精中毒：是指由于短时间摄入大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命，也称为急性乙醇中毒。乙醇的吸收与代谢吸收主要经胃和小肠吸收，吸收后迅速分布于全身，90%在肝脏代谢分解，10%以原型从肺、肾排除。代谢乙醇乙醛乙酸成年人每小时可代谢0.1~0.7g/kg，超量摄入乙醇还可诱导微粒体乙醇氧化系统（MEOS）,可催化乙醇生成乙醛。乙醇脱氢酶（ADH）乙醛脱氢酶(ALDH)中毒机制抑制中枢神经系统功能作用于脑内苯二氮卓-γ氨基丁酸受体(BZ-GABA受体)，减弱GABA对中枢的抑制作用。（兴奋期）皮层下中枢和小脑活动受累。（共济失调期）作用于网状结构，最后使延髓的血管运动中枢和呼吸中枢受到抑制。（昏迷期）中毒机制干扰代谢经肝脏代谢生成大量还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）与氧化型的比值（NADH/NAD）乳酸、酮体代谢性酸中毒糖异生受阻低血糖临床表现兴奋期共济失调期昏迷期血乙醇浓度500mg/L欣快感、兴奋、多语、情绪不稳、喜怒无常，粗鲁无理、或有攻击行为、也可沉默、孤僻临床表现昏迷期兴奋期共济失调期血乙醇浓度1500mg/L肌肉运动不协调，如：行动笨拙、步态不稳、言语含糊、眼球震颤、视物模糊、恶心、呕吐、思睡。临床表现共济失调期兴奋期昏迷期血乙醇浓度2500mg/L进入昏迷状态，瞳孔散大、体温不升、血压下降、呼吸减慢、鼾声、严重者可发生呼吸、循环衰竭而危及生命。临床表现死亡一般人酒精致死量为5-10g/kg。血酒精浓度87mmol/L(400mg/dl)，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。醉酒病人死亡过程一般是：鼾声呼吸-上呼吸道梗阻-低氧血症-反射性呼吸加深加快-酒精中毒抑制反射-加重低氧血症-心脏缺氧心率减慢-窦性心动过缓、窦性停搏、心跳停止。辅助检查血清或呼出气中乙醇测定：对诊断、判断中毒轻重及评估预后有重要价值。其他：血糖、电解质、血淀粉酶、肝肾功、心肌酶谱、血气分析、心电图、头颅CT、腹部平片等。诊断临床诊断明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。呼出气体或呕吐物有酒精气味并有以下之一者：①表现易激惹、多语或沉默、语无伦次、情绪不稳、行为粗鲁或攻击行为、恶心，呕吐等；②感觉迟钝、肌肉运动不协调、躁动、步态不稳、明显共济失调、眼球震颤、复视；③出现较深的意识障碍。诊断临床确诊在（1）的基础上血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度＞11mmol/L(50mg/dL)诊断注意事项急性酒精中毒是一个排他性诊断。诊断前，应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精-药物过量等情况。确诊后，应考虑到有隐蔽性头部创伤及伴随代谢紊乱的可能性。诊断注意事项复合中毒诱发病损或并发症类双硫仑样反应诊断注意事项复合中毒诱发病损或并发症类双硫仑样反应酒精中毒后患者失控再次服用其他药物和毒物，乙醇可加重镇静催眠类药物和有机磷农药毒性。诊断注意事项复合中毒诱发病损或并发症类双硫仑样反应使已有的基础疾病恶化如诱发ACS、出血或缺血性脑卒中等，并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征等，也可并发消化道穿孔。诊断注意事项复合中毒诱发病损或并发症类双硫仑样反应类似服用戒酒药双硫仑后饮酒的反应。多在饮酒后0.5h内发病，主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心悸、乏力、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难，可出现意识丧失及惊厥，极个别引起死亡诊断临床分级轻度（单纯性醉酒）：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现；诊断中度诊断重度处于昏迷状态，Glasgow评分≤5分；出现微循环灌注不足的表现；出现代谢紊乱的严重表现，如酸中毒（PH≤7.2），低血钾（血清钾≤2.5mmol/L）,低血糖（血糖≤2.5mmol/L）;出现重要脏器如心、肝、肾、肺等急性功能不全表现。案例1（续）诊断1.急性酒精中毒（中度）2.Ⅱ型呼吸衰竭3.分布性休克4.肺部感染治疗经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、CRRT清除毒素、纳洛酮促醒、泮托拉唑护胃、易善复保肝、头孢美唑抗感染、胃肠减压等治疗治疗原则：将未吸收的酒精排出体外；帮助吸收的酒精代谢并排出；对症，预防治疗并发症。治疗一般处理单纯急性轻度酒精中毒：无需处理，观察有基础疾病：保暖、侧卧位防止呕吐、误吸等类双硫醒反应：严重者宜早期对症处理。治疗将未吸收的酒精排出体外——洗胃洗胃应评估病情，建议仅限以下情况之一者病情可能恶化的昏迷患者；其他药物或毒物中毒；已留置胃管洗胃液：１％碳酸氢钠液或温开水，每次入量不超２００ｍＬ，总量多不超过2000～4000mＬ。治疗药物治疗促酒精代谢药物：美他多辛促醒药物：纳洛酮镇静剂：地西泮胃粘膜保护剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗血液净化疗法指征血乙醇含量超过８７ｍｍｏｌ／Ｌ呼吸循环严重抑制的深昏迷；酸中毒（ｐＨ≤７.２）伴休克表现；重度中毒出现急性肾功能不全；复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式。治疗抗生素应用单纯急性酒精中毒无应用抗生素的指征，除非有明确合并感染的证据。如：呕吐误吸导致肺部感染应用抗生素时注意可诱发类双硫醒反应治疗对症与支持治疗评估其气道和通气功能安全防护维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。急诊处理留院观察指征：中、重度中毒患者辅助检查合理运用院前急救：接诊时详细询问呕吐时避免窒息心搏呼吸骤停宣教