产科临床诊疗指南

1目录第一章产前保健第一节优生咨询第二节孕期保健第三节高危妊娠第二章正常分娩第三章正常产褥第四章妊娠期并发症第一节妊娠高血压疾病第二节产前出血第三节早产和过程妊娠第四节羊水过多和羊水过少第五节胎膜早破第六节宫内感染第七节死胎第八节胎儿异常第九节多胎妊娠第十节母儿血型不合第五章妊娠合并症第一节妊娠合并心脏病第二节妊娠合并肝病第三节妊娠合并肾脏疾病第四节妊娠合并急性阑尾炎第五节妊娠合并糖尿病第六节妊娠合并甲状腺疾病第七节妊娠合并垂体催乳素瘤第八节妊娠合并系统性红斑狼疮第九节妊娠合并贫血第十节妊娠合并血小板减少性紫癜第十一节围生期感染性疾病第十二节妊娠合并性传播疾病第十三节妊娠合并生殖器官肿瘤第十四节妊娠合并生殖器畸形第六章异常分娩第一节产力异常第二节产道异常第三节胎位异常2第四节肩先露第五节肩难产第六章产时并发症第一节产科休克第二节羊水栓塞第三节产科弥漫性血管内凝血第四节先兆子宫破裂及子宫破裂第五节脐带脱垂第六节产后出血第七节新生儿窒息与复苏第八节新生儿产伤第七章产褥期疾病第一节产褥感染第二节晚期产后出血第三节产后抑郁第九章产科B超第十章妊娠期用药3第一章产前保健第一节优生咨询优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问题进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。【遗传咨询】1.遗传性疾病对子代的影响(1)常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。(2)常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4,(3)X连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常;夫正常，妻为患者，其子女均有1/2患病。(4)X连锁隐性遗传病：妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会为1/2;夫为患者，儿子通常不发病;妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。2.婚前咨询根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询间、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下4种医学建议：(1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。(2)可以结婚，但禁止生育：1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且届于高发家系，例如精神分裂症等。(3)限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关。应根据这一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。(4)不能结婚:1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。2)男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。3)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。【产前诊断】产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。1.产前诊断的对象(1)35岁以上的高龄孕妇：超过35岁以后，染色体异常特别是21三体综合征(唐4氏综合征、先天愚型)的发病机会明显升高。(2)生育过染色体异常儿的孕妇：再次生育染色体异常儿的机会升高。(3)夫妇一方有染色体平衡易位者：其子代发生染色体异常的机会增加。(4)生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、愕裂、先天性心脏病儿者：其子代再发的机会增加。(5)性连锁隐性遗传病基因携带者。(6)夫妇一方有先天性代谢疾病或已生育过病儿的孕妇。(7)在妊娠早期接受过大剂量化学毒剂、辐射和严重病毒感染的孕妇。(8)有遗传性家族史或有近亲婚配的孕妇。1)有原因不明的流产、死产、畸形胎儿和有新生儿死亡史的孕妇。2)羊水过多、过少、怀疑有胎儿畸形的孕妇。2.常用的产前诊断方法(1)母亲血生化筛查：目前常用的方法是在孕9-14周查妊娠相关蛋白(PAPP-A)，在孕14-20周抽取母亲外周血，测定AFP,β-HCG,游离雌三淳(uE3)水平，并计算21-三体综合征以及神经管畸形的风险。(2)绒毛或羊水染色体检查：对于胎儿染色体异常风险比较高的孕妇，可以选择在孕10-14周经腹取绒毛或在孕16-20周进行羊膜腔穿刺，抽取羊水，进行胎儿细胞培养和染色体核型分析。无条件者必须转院。(3)B超检查：在孕9～14周测量NT(颈部透明带)、NB(鼻骨长短)，妊娠16-22周左右常规B超检查了解胎儿的生长和发育情况，并除外胎儿畸形。(4)经皮脐静脉穿刺取胎儿血，检查特殊的胎儿血液疾病、感染疾病及染色体异常。(5)胎儿镜检查，对某些先天性缺陷进行诊断，例如白化病等，必要时还可以进行胎儿皮肤活检。第二节孕期保健产前检查应从妊娠12周前确定妊娠开始，孕28周前每4周复查一次；28-36周间每2周复查一次；36周后每周一次，正常妊娠孕期检查保证5-8次。凡属高危孕妇则酌情增加复查次数。一、早孕期保健【目的】1.确定宫内妊娠。2.确定妊娠周数。3.排除不宜妊娠的疾病。4.提供孕早期保健知识。【内容】1.病史(1)基本情况：年龄、职业、文化程度等。5(2)月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、前次月经日期、末次月经日期，并按此计算预产期。(3)现在史：孕早期妊娠反应出现的时间及程度，有无阴道流血、头痛、心悸等，孕期内发热及服药情况，特别注意有无内、外科疾病及其严重程度。(4)过去史：有无高血压、心、肺、肾、内分泌疾病、出血、传染病等病史及其治疗情况，有何手术史。(5)婚育史有无自然流产、早产、难产、死胎、死产及既往分娩情况，有无产后出血、感染，婴儿体重及健康情况，如手术产应了解手术指征、手术方式、术后情况。(6)家族史：有无高血压、精神病、双胎、糖尿病及与遗传有关的疾病。丈夫健康状况，有无溃传性疾病等。2.体格检查(1)一般情况：观察孕妇的发育营养状况、精神状态、身材体态，注意步态、面色是否苍白、有否黄染等。(2)全身情况：测血压、体重、身高，观察全身皮肤有无皮疹、黄染，心、肺、肝、脾等脏器有无异常，乳房发育，脊柱及下肢有无畸形等。(3)妇科检查外阴、阴道有无炎症、畸形、肿瘤，阴道窥器查看有无宫颈糜烂、息肉、肌瘤等，双合诊了解软产道和内生殖器官有无异常以及子宫大小。根据情况行宫颈防癌涂片检查。3.辅助检查(1)血：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板及血型检查。(2)尿：清洁中段尿测定尿蛋白、尿糖及镜检。(3)产科特异感染检查：乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清学、艾滋病毒等抗原抗体检查。(4)肝、肾功能测定。(5)B超：早孕期有出血等异常情况者。(6)阴道分泌物、心电图：酌情检查。4.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行相应的处理。有严重内、外科合并症不能妊娠者，则应尽早终止妊娠。对需要产前诊断者做相应的处理，及早转上级医院。5.咨询指导对每一孕妇做好早孕期保健的宣教，包括心理保健、营养指导以及避免各种有害因素对胚胎的影响。二、中孕期保健【目的】1.定期产前检查，以发现并处理影响母亲和胎儿健康的高危因素。2.监测胎儿的生长发育。3.筛查先天异常胎儿。【内容】1.问诊6(1)胎动出现时间及胎动变化。(2)主诉：如头痛、眼花、浮肿、阴道流血等。2.体格检查(1)体重增加：一周内体重增加≥500g,应予重视。(2)血压：孕妇正常血压＜140/90mmHg(18.7/12kPa),超过者应进一步检查。(3)根据主诉进行相应的检查。(4)检查下肢有无浮肿。3.产科检查包括腹部检查、骨盆测量及绘制妊娠图等。(1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。(2)孕妇平卧位，排空膀胱，两腿伸直，用软尺沿腹壁皮肤测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度及环绕脐周处的腹围，填写妊娠图，监测胎儿发育等。(3)听胎心：每次至少半分钟。4.化验检查每次产前检查时行(中段尿)尿蛋白或常规，异常者增加次数。血常规至少1次/4周，异常者增加次数。5.特殊检查(1)产前筛查与产前诊断。(2)B超检查：20周左右常规检查，排除胎儿畸形。(3)50g葡萄糖筛查试验：孕24-28周进行，对筛查阳性者再做葡萄糖耐量试验.具有糖尿病高危因素者可在初诊时行糖筛查试验。6.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相应的处理，或与相关科的医生共同处理。7.咨询指导(1)营养咨询。(2)孕妇及其家属的健康教育。三、晚孕期保健【目的】1.孕期并发症的防治。2.监测胎儿状况(包括自我监护)。3.分娩前教育。【内容】1.问诊(1)胎动情况(2)主诉：如头痛、眼花、浮肿、腹痛、阴道流血和流水等。2.体格检查(1)体重增加：一周内体重增加≥500g,应予重视。(2)血压：血压140/90mmHg(18.7/12kPa)，属病理情况。(3)检查下肢有无浮肿。3.产科检查7(1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。(2)测量宫高及填写妊娠图，估计胎儿大小。(3)听胎心：每次至少半分钟。(4)骨盆测量。4.化验检查血、尿常规正常者1次/4周，异常者增加次数，每次产前检查时行(中段尿)尿蛋白或常规检查，异常者增加次数，应取中段尿。5.特殊检查(1)B超：孕32-34周常规，末期胎位不能确定，或羊水过多、羊水过少或胎儿发育小或怀疑巨大儿时，应做B超检查，超过40周酌情增加检查次数。(2)无负荷试验(NST)：正常妊娠孕37周起每周NST一次，高危对象应提前或增加次数。(3)孕28周起教会孕妇自我监测胎动。6.产前评估孕37周时应由主治医师以上的医生进行全面评估，提出适时分娩计划等处理意见。7.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相应的处理，或与相关科的医生共同处理。8.咨询指导包括营养咨询及孕妇及其家属的健康教育，尤其是妊娠并发症的预防与早发现、分娩准备及母乳喂养等知识教育。第三节高危妊娠孕妇有以下情况时应在高危门诊随访和检查，进行系统监护，并针对各种不同的病因进行治疗，必要时与相关科的医生共同处理。1.合并症这些疾病影响孕妇本身的健康和胎儿发育，如心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、原发性高血压、慢性肾炎、血液病、肝病、精神病等。2.不良分娩史如早产、死胎、死产、产伤史、新生儿死亡、难产、新生儿溶血性黄疽、新生儿有先天性或遗传性疾病等。3.并发症妊高征、前置胎盘、胎儿宫内生长受限、母儿血型不合、羊水过多或过少、多胎妊娠、性传播疾病、宫内感染等。4.估计有分娩异常的可能身高150cm，体重45kg或85kg，胸廓、脊柱畸形，胎位异常，瘢痕子宫，骨盆异常，软产道异常等。5.其他包括各种不利的社会、经济及个人文化、行为等因素。第二章正常分娩妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第一产程8第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期.【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【处理】孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：(1)胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常者。(2)阴道流血者。(3)心功能异常或某些内科合并症者。(4)妊高征有自觉症状者。(5)孕妇发热或有胎儿窘迫等。2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。(1)潜伏期长、进展慢或产妇疲乏时可给予药物休息，如哌替啶100mg肌注。(2)对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。3.提供分娩镇痛、陪待产。4.观察产程(1)观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。(2)记录临产开始的时间。(3)胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。5.肛门检查(或在消毒情况下的阴道检查)根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项：(1)宫颈扩张情况。(2)胎膜是否破裂。(3)胎先露的高低及方位。