复杂冠脉病变

398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考复杂冠脉病变398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考冠脉造影显示的复杂冠脉病变SianosG,etal.EuroInterv.2005;1:219-227血栓高负荷左主干病变多支病变长病变分叉/弯曲病变钙化病变完全闭塞SYNTAX评分•弯曲病变：一个或多个≥90度弯曲，或≥3个近端病变节段弯曲45-90度•SYNTAX评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病变复杂程度越高。398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考冠脉病变越复杂，支架血栓风险越高11.YadavM,etal.CatheterCardiovascInterv.2014Jan9.doi:10.1002/ccd.25396.2.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351注：数据标签为30天支架血栓发生率ACUITY-NSTE-ACSPCI亚组分析：对ACUITY研究中2627例行PCI治疗的NSTE-ACS患者的SYNTAX评分。评估SYNTAX评分与30天和1年确定的/可能的支架血栓的相关性。0-55-1010-1515-2020-2525-3030-3535SYNTAX评分011098765432确定的/可能的*支架血栓发生率（%）1年支架血栓30天支架血栓0.61.00.81.32.72.12.36.8*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考冠脉病变越复杂，术后心血管事件和死亡风险越高GargS,etal.JAmCollCardiolIntv2011;4:645–5314%24.90%0%5%10%15%20%25%30%SYNTAX≤32SYNTAX32死亡,MI/再次血运重建（%）对7项现代冠脉支架研究的池数据分析，入选6508例植入药物洗脱支架的患者，这些患者均计算了SYNTAX评分。随访1年，评估不同SYNTAX评分水平对临床预后的影响。临床预后定义为死亡、心梗、再次血运重建和主要不良心脏事件（MACE，定义为死亡、心梗和再次血运重建的复合终点）。RR:相对危险度；MI:心肌梗死RR,1.85(1.55-2.20),P0.001SYNTAX32是心血管事件和死亡增加的独立预测因子•死亡：HR=1.40(1.21–1.62),P0.001•心梗：HR=1.33(1.19–1.49),P0.001398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考与复杂冠脉病变高度相关的基线特征SYNTAX评分7（n=854）SYNTAX评分7-12（n=825）SYNTAX评分12(n=948)P值年龄，岁59.36±11.560.06±11.762.66±11.6760.0001男性546/854(63.9)561/825(68.0)667/948(70.4)0.01糖尿病216/850(25.4)243/821(29.6)286/943(30.3)0.04肾功能不全(CKD)*99/796(12.4)116/774(15.0)166/888(18.7)0.002基线肌钙蛋白(Tn)升高368/717(51.3)440/710(62.0)571/843(67.7)0.0001ST段压低≥1mm192/854(22.5)201/825(24.4)274/948(28.9)0.005左室射血分数(LVEF)56.16±9.854.36±10.650.66±12.70.0001TIMI风险评分•低（0-2）•中（3-4）•高（5-7）122/678(18.0)415/678(61.2)141/678(20.8)108/691(15.6)421/691(60.9)162/691(23.4)115/762(15.1)425/762(55.8)222/762(29.1)0.290.060.0008糖尿病、CKD*、基线Tn升高、ST段压低≥1mm、TIMI评分高危患者更易伴复杂冠脉病变*CKD（慢性肾脏疾病）：定义为使用Cockcroft-Gault方程计算的血清肌酐清除率60ml/min。Tn:肌钙蛋白；TIMI:心肌梗死溶栓YadavM,etal.CatheterCardiovascInterv2014Jan9.doi:10.1002/ccd.25396.398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著17.6%14.9%8.0%6.8%HR=0.85(95%CI0.73-0.98)HR=0.85(95%CI0.74-0.98)2520151050060120180240300350随机化后天数复杂病变组，氯吡格雷复杂病变组，替格瑞洛非复杂病变组，氯吡格雷非复杂病变组，替格瑞洛心血管死亡/心梗/卒中事件发生率(%)KotsiaA,etal.AmHeartJ2014;168(1):68-75.ARR2.7%ARR1.2%在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30％患者为复杂病变。复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。HR:风险比；CI:置信区间；ARR:绝对风险降低PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血复杂与非复杂冠脉病变组间P=0.99398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，降低更多死亡风险KotsiaA,etal.AmHeartJ2014;168(1):68-75.复杂病变组非复杂病变组复杂病变组非复杂病变组绝对死亡风险降低全因死亡相对风险降低(%)全因死亡绝对风险降低(%)-2.3-0.6-2.5-2-1.5-1-0.50相对死亡风险降低-24-16-30-20-100在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30％患者为复杂病变。复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考左主干病变398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考左主干病变：重中之重，难中之难左主干——重中之重：冠脉介入检查左主干病变约占4%-6%，但因左主干支配整个左心系统，一旦被阻断，会严重影响心脏供血功能左主干病变——难中之难：约70%-80%左主干病变合并多支冠脉病变RagostaM.CurrProblCardiol,2015;40:93–126.398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考左主干病变与更高的支架血栓风险相关6.42%2.38%0%1%2%3%4%5%6%7%左主干病变比例确定/可能ST人群无ST人群IqbalJ,etal.EuroIntervention2013;9:62-69P=0.022回顾性分析，行支架植入PCI治疗患者n=5,833，其中39%为稳定性心绞痛，61%为ACS。中位随访700天，评估患者人口学特征、临床特征和造影特征与确定的/可能的支架血栓的相关性。398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考左主干病变患者死亡风险显著增加52.873.93252.339.860.49.720.7010203040506070801年全因死亡3年全因死亡ULMSOPPCI非阻塞ULMSPPCI无保护LMSPPCI非LMSPPCI死亡率（%）ULMSOPPCI：无保护左主干阻塞急诊PCI；非阻塞ULMSPPCI：非阻塞无保护左主干急诊PCI；LMSPPCI：左主干病变急诊PCI；非LMSPPCI：非左主干病变急诊PCIP0.001P0.001P0.001P0.001PatelN,etal.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,2014;7(9):969–80.398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考通过典型ECG改变发现左主干病变EuropeanHeartJournal,2011;DOI:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESCNSTE-ACS患者管理指南•aVR导联ST段抬高（0.1mV）高度提示左主干或三支病变冠脉疾病，且临床预后较差398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考aVR导联ST段抬高0.1mv能预测左主干病变•研究纳入400例胸痛症状发作6小时内进入CCU的患者，进入急诊病房后记录心电图，aVR导联抬高和冠脉造影在进入CCU后48小时内被记录。患者分为3组：无aVR导联抬高、aVR导联抬高0.05-0.1mv和aVR导联抬高0.1mv.病变部位无aVR导联ST段抬高aVR导联抬高0.05-0.1mvaVR导联抬高0.1mvP值男性左主干病变15(8.4)8(15.7)11(40.7)0.001女性左主干病变4(4.1)6(20.0)7(43.8)0.001aVR导联ST段抬高0.1mv在左主干病变中发生率高对比心血管造影结果，aVR导联ST段抬高0.1mv预测左主干疾病敏感性62.7%特异性73.6%阳性预测值25.8%阴性预测值93.1%NoughH,etal.ROM.J.INTERN.MED.,2012,50,2,159–164398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考2015最新综述：左主干病变PCI患者需接受常规辅助药物治疗RagostaM.CurrProblCardiol,2015;40:93–126.•左主干PCI手术患者辅助药物的使用应与常规PCI相似•DAPT应该在PCI术前启动•与其他动脉节段的PCI相似，左主干PCI术中给予普通肝素或比伐卢定抗凝治疗是必要的•不建议常规应用GPIIb/IIIa，除非有大的血栓负荷或血管造影发现并发症如无复流或血栓急性栓塞•植入DES支架后，DAPT至少应该无间断持续12个月398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考多支病变/多支架398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考多支病变是支架血栓风险增加的独立预测因子WaksmanR,etal.JACC:CardiocascularInterventions,2014;7(10):1093-1102ST的临床预测因子模型中，病变血栓数量与ST相关性OR=1.31395%CI=1.05-1.65ST的临床和造影联合预测因子模型中，病变血栓数量与ST相关性OR=1.71295%CI=1.32-2.22DESERT研究：晚期/极晚期支架血栓的临床和造影相关因素•DESERT研究：回顾性病例对照注册研究，纳入492例DES晚期/极晚期支架血栓患者，并设立492例DES无支架血栓对照组，随访1年。评估临床、手术和造影因素与晚期/极晚期支架血栓的相关性398.926,022有效期至2016/04/20，仅供医疗专业人士参考英国真实世界研究：3支病变PCI支架血栓风险显著增加真实世界研究，入选英国SouthYorkshireCardiothoracicCent