特殊人群里合理用药

2020/2/111特殊人群的合理用药2020/2/112人疾病药物特殊人群：1.妊娠及哺乳期妇女；2.小儿；3.老年人；4.肝肾功能障碍。普通人群：正常成年人吸收分布代谢排泄病因病理病机用药原则2/11/20203安全有效经济2/11/20204药师基本工具从临床问题开始案例1：患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T38℃，P78次/min，R17次/min，BP120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC7×109/L，N63%，L32%，M3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？2020/2/115Rp病毒唑注射液0.5g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.b.i.d快克胶囊10粒Sig.1粒b.i.dpo2020/2/116×6d快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船操作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。2020/2/117金刚烷胺（amantadine）【适应证】1、亚洲A-Ⅱ型流感的预防和早期治疗；2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用；3、帕金森病。【用药注意】D类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄；2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用；3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用；4、饮酒者服用本药易醉。2020/2/118利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】D类1、本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。2020/2/119特殊人群里合理用药妊娠和哺乳妇女用药1小儿用药2342老年人用药4肝肾功能不全者妊娠期和哺乳期用药影响妊娠用药安全因素药物在孕妇体内的药动学特点药物在胎盘的转运及代谢药物在胎儿体内的药动学特点用药时的胎龄（一）药物在孕妇体内的药动学A胃酸分泌↓，胃肠蠕动↓，胃排空时间→：口服药物吸收峰→/↓D血浆容量↑，血药浓度↓：药物需要量高于非妊娠期白蛋白↓，需结合内源性物质↑，游离药物↑，Vd↑：用药效率↑M肝脏负担↑，药物清除代谢↓ERPF↑，GFR↑：主要经肾排泄的药物，排泄↑Vd：表观分布容积；RPF：肾血流量；GFR：肾小球滤过率（二）药物在胎盘的转运及代谢内源性外源性物质代谢产物P450酶氧化还原水解结合胎盘脂溶性大解离度低蛋白结合率低（三）药物在胎儿体内的药动学A大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊水自胃肠少量吸收D药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官M胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒能力较低E胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓（三）药物在胎儿体内的药动学药物通过胎盘转运到胎儿药物易在胎儿体内蓄积其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢【1】【2】容易导致药物中毒胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血药物分布不均匀（四）用药时的胎龄药物对胚胎“全”或“无”式影响“全”—药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产“无”—药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育，不出现异常1受精后2周内胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，称为“致畸高度敏感期”2受精后3～8周内（四）用药时的胎龄3胎儿生长、器官发育、功能完善阶段。神经系统、生殖系统和牙齿仍继续分化受到有害药物作用后，易使胎儿受损，还可表现为胎儿生长受限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等9周～足月（四）用药时的胎龄（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡\流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。2020/2/1124（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响5、其他不良影响氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍。2020/2/1125回顾国内外重大事件•一、反应停（沙利度胺）事件：20世纪60年代初孕早期孕妇使用反应停治疗呕吐，导致长骨缺损，如：无臂和腿，海豚畸形10000余例。2020/2/1126•20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童约180万，主要原因是抗菌药物致聋。氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳冲洗伤口也可致聋。2020/2/1127二、药物性耳聋三、己烯雌酚（DES）事件•20世纪60年代，用乙烯雌酚预防“妊娠毒血症”的孕妇，其女儿出现青春期阴道腺癌。2020/2/1128妊娠期用药的基本原则[1]孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应根据妊娠时间、用药量等综合考虑是否终止妊娠；[2]慢性疾病的患者，应在孕前进行治疗；孕妇患病则应及时明确诊断，给予合理治疗；[3]必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物；可参考美国FDA妊娠药物分级标准用药2020/2/11292/11/202030[4]根据孕周大小即胎龄考虑用药。妊娠早期(12周内)尽量不用药；[5]尽量降低药物可能的损害程度。一般从调节用药剂量着手，用最小剂量发挥最大治疗效果；[6]尽量避免联合用药，用结论比较肯定的“老药”，避免用新药。小结妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有；要避免不必要的用药，尤早期尽量避免；用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度FDA对妊娠期用药的分类•A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响•B类：动物及人体，未证实对胎儿有危害•C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道•D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害•X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物2020/2/1132妊娠期慎用的治疗药物1、抗菌药物◆可以安全使用：A类B类青霉素类，第三、四代头孢◆慎用：C类庆大霉素◆禁用：D类氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药X类喹诺酮类2020/2/1133妊娠期慎用的治疗药物2、抗病毒药慎用：C类阿昔洛韦，齐多夫定禁用：D类金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两性霉素B；C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素。2020/2/1134妊娠期慎用的治疗药物4、抗高血压药B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平；C类：α阻断药，β阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平除外),利尿药，ACEI（C或D类）；D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）。2020/2/1135妊娠期慎用的治疗药物5、抗心律失常药和强心苷B类：利多卡因C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）；2020/2/1136妊娠期慎用的治疗药物6、抗凝血药和溶栓药C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）；D或X类：香豆素类；7、镇痛药C类：阿片类、哌替啶；8、麻醉药C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触；2020/2/1137妊娠期慎用的治疗药物9、解热镇痛药C类：NSAIDs（妊娠早、中期）D类：NSAIDs（妊娠后3个月)10、抗癫痫药C类：卡马西平D类：苯妥英钠等其他11、镇静催眠药D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）2020/2/1138妊娠期慎用的治疗药物12、抗组胺药B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药B类：美克洛嗪，塞克洛嗪C类：氯丙嗪，异丙嗪2020/2/1139妊娠期慎用的治疗药物14、抗甲状腺药X类：硫脲类15、性激素类X类：雄激素、女性激素16、降血糖药B类：胰岛素X类：磺酰脲类、双胍类2020/2/1140哺乳期用药•几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。2020/2/1141哺乳期用药原则1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。2020/2/1142哺乳期禁用或慎用的药物1、抗菌药物*氨基糖苷类，四环素类，氯霉素,喹诺酮类磺胺类药，克林霉素，异烟肼,甲硝唑2、抗肿瘤药烷化剂，抗代谢药等3、中枢神经系统药物碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪2020/2/11434、内分泌系统药物雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲5、其他麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔2020/2/1144案例2•张某，女，38岁，肺炎•盐酸左氧氟沙星注射液0.5ivgttqd•第3d后改为头孢克洛0.25tidX7d•服药期间发现怀孕•该怎么办，继续妊娠还是终止？作业：元芳你怎么看？小儿用药内容提要小儿生理特点1小儿用药特点23小儿药物应用中的常见问题小儿生理特点（一）小儿胃酸分泌低于成人，小肠吸收能力较强（二）肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢级解毒功能较差。（三）小儿肾功较差，排泄能力弱（四）小儿血脑屏障不完善，药物易通过血脑屏障到达神经中枢。（五）年龄不同，对药物反应不同，药物的毒副作用有所差别。比如骨骼、牙齿、造血系统、生殖系统等小儿用药特点小儿用药剂量计算（一）按体重计算：最基本的方法。每日（次）剂量=患儿体重（Kg）×每日（次）每公斤体重所需药量。（二）按体表面积计算：更准确，但比较复杂。每日（次）剂量=患儿体表面积（m2）×每日（次）每平方米体表面积所需药量。（三）按年龄计算。（四）按成人剂量折算。小儿用药途径特点口服给药胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同而有很大差别，必要时可直肠给药。注射给药皮下或肌肉注射可因周围血循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。含苯甲醇药物臀部注射造成臀上肌肉麻痹。静注静脉给药静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质及输注的速度等。局部用药新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多，外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水杨酸，故要防止透皮吸收中毒。小儿药物应用中的常见问题小儿常用药物选择（一）抗生素：严格掌握适应证，有针对性的使用，尽量选用窄谱抗生素。通常应用以一种抗生素为宜，避免联合用药，尤其是毒副作用大的药物。同时要注意药物的毒副作用。如一代头孢和氨基糖苷类药物等。还有抗生素抗菌谱的宽窄，广谱抗生素易致肠道菌群失调和消化功能紊乱等。（二)镇静药：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高热.兴奋.烦躁不安.频繁呕吐等镇静药使患儿得到休息，利于病情恢复。特别注意观察呼吸，以免发生呼吸抑制。小儿常用药物选择（三）镇咳.化痰.平喘药：呼吸道感染一般不用镇咳药，因为小儿呼吸道较窄，发生炎症时粘膜肿胀，分泌物较多，咳嗽反射较弱，易出现呼吸困难。使用祛痰药或雾化稀释分泌物。注：1.氨溴