医学检验病例分析(一)

医学检验病例分析（一）案例分析一一、病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？总结：这个病人有.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸这些症状，经查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛，胆红素及尿胆原检验均为阳性，诊断结论为黄疸原因待查，急性黄疸型肝炎可能性大。需进一步检查肝功能（包括血胆红素）、肝炎病毒学指标、腹部B超，与黄疸型肝炎、溶血性黄疸、肝外阻塞性黄疸进行鉴别诊断。案例分析二病历摘要：患者男性，73岁，因“水肿、蛋白尿1个月”入院。当时患者在上呼吸道感染3天后出现双下肢水肿，入院时Bp128/80mmHg，全身皮肤无皮疹，双下肢轻度凹陷性水肿，浅表淋巴结不大，肝脾肋下未及。实验室检查Hb15.2g/dk，尿常规检查：比重1.010，蛋白“+”，红细胞15-20/高倍，白细胞1-2/高倍，颗粒管型1-2/高倍，蜡样管型0-2/高倍，尿蛋白(++)，尿本周蛋白阴性。粪隐血阴性，血清胆红素正常，白蛋白40g/L，球蛋白25.5g/L；肝酶正常，BUN16.8mg/dk，血肌酐(SCr)0.86mg/dk，Ua417μmok/L；空腹、餐后2小时血糖及电解质正常，ESR11mm/1h，无乙肝及丙肝病毒感染，自身抗体阴性，免疫球蛋白，补体C3、C4正常，血轻链κ、λ正常(免疫双扩法)。血清蛋白电泳未见M带。癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA-199、前列腺酸性磷酸酶(PAP)、前列腺特异性抗原(PSA)、游离PSA均正常。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？总结：这一病例诊断给我们的启示为，要综合所有症状、体征和检查结果进行分析，考虑问题要全面，不能单凭某一异常指标作出判断。综合各项指标，最后明确诊断为肾小球肾炎、肾功能减退。案例分析三病历摘要：患者女性，47岁，因乏力1年余，皮肤黄染6个月入院。患者2001年3月出现无诱因乏力、盗汗，当地医院予尼尔雌醇5mg/月治疗，4月查WBC3.1×109/L，HGB105g/L，PLT102×109/L，5月骨穿示增生活跃，可见破骨细胞，未予特殊诊治；10月停用尼尔雌醇；12月出现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，腹围加大。当地医院查胆红素、转氨酶增高；HGB82g/L，网织红(Ret)3.5%；乙肝五项HBsAb(+)、HBcAb(+)。渐出现下肢水肿并逐渐蔓延至腰骶部，HGB降至49g/L。2002年2月腹部CT示“肝脏弥漫性病变，脾大、腹水，少量心包、胸腔积液，胆囊结石”。曾在2家大医院住院，予输注红细胞悬液及白蛋白、利尿等治疗。1～2月间曾有间断发热，体温38℃以上，经抗炎治疗后体温降至正常。5月患者黄染加重，皮肤出现瘀斑，伴乏力、纳差、盗汗，为进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠差。大便色深，10余次/天，尿色深黄，5天前发现终末血尿，半年内体重下降4kg。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？总结溶血性贫血是一种增生性贫血，以贫血、血红蛋白尿、黄疸、外周血网织红细胞增多等为主要特征。急性溶血时可发生少尿、无尿、急性肾功能衰竭和心功能不全等；慢性溶血可出现贫血、黄疸和脾肿大三大特征，严重者可致心脏扩大，甚至心功能不全。案例分析四病历摘要：患者女，３８岁，因“乏力、双下肢水肿９年”于２００３年入院。患者９年前无明显诱因出现全身乏力，逐渐出现双下肢对称性水肿，严重时可有颜面水肿，月经期前后加重。无发热、腹泻、黑粪。当地查血、尿、便常规均正常，用利尿剂治疗水肿可完全消退，但停药数日后再次出现水肿。５年前发现白蛋白低（具体不详），查２４小时尿蛋白１．２ｇ，以后复查为阴性。此后患者乏力、水肿症状反复加重，血白ｇ／Ｌ，先后在外院多次就诊，考虑为“特发性低蛋白血症”，间断补充白蛋白治疗。为进一步诊治，来我院就诊。入院查体生命体征平稳，面、颈部皮肤可见带状分布的褐色疣状皮疹，双肺呼吸音清，心界不大，腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（－）。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查血常规：ＨＢ１４０ＷＢＣ４．５６×其中淋巴细胞０．４９×血小板（ＰＬＴ）３１１×１０９／Ｌ；２４小时尿蛋白０．６ｇ，大ｇＡＬＢ２０．７ｇ／Ｌ；其他肝肾功能、血脂及电解质正常。免疫球蛋白：ＩｇＧ２．２９ｇ／Ｌ（正常值７～１７ＩｇＡ０．５８ｇ／Ｌ（正常值０．７～３．８ＩｇＭ０．７４４ｇ／Ｌ（正常值０．６～２．５ｇ／Ｌ）；抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链ＤＮＡ抗体（ｄｓ－ＤＮＡ）、抗可提取核抗原（ＥＮＡ）抗体及自身抗体均阴性；患者发病以来体重无明显变化，大便１次／日，黄色软便，无腐臭味。偶因“饮食不洁”出现腹泻，每年最多１～２次。否认肝炎、结核病史。自诉幼年时曾摔入水沟，无其他外伤史。否认家族中类似病史。Ｔ细胞亚群：淋巴细胞总数明显降低，Ｔ、Ｂ淋巴细胞数严重减少，ＮＫ细胞数降低；Ｔ４细胞比例及计数明显降低，Ｔ８细胞比例正常，计数明显降低，Ｔ４／Ｔ８比例正常；ＣＤ４＋细胞和ＣＤ８＋细胞数明显降低；存在轻度细胞免疫异常激活。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？总结低蛋白血症的少见原因之一是胃肠道蛋白丢失，其中部分患者没有腹泻等吸收不良的表现，诊治过程中易被忽视。当出现不能解释的低蛋白血症（包括白蛋白和球蛋白），特别是同时伴有淋巴细胞减少时，要考虑到本病。内镜、核素淋巴管显像和（或）淋巴管造影、核素显像显示核素标记－白蛋白是否自胃肠道漏出等检查有助于诊断。综合各项指标有以下诊断：先天性多发淋巴管发育不良，原发性小肠淋巴管扩张症，胸导管不全梗阻，蛋白丢失性肠病案例分析五病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。化验：血Hb110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,plt210×109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。总结同学们经过讨论，总结出这个病人可能有的疾病有肺结核和糖尿病。主要依据是5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快；查体，有低热，两肺上部有异常体征；有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）。要注意与支气管扩张、肺脓肿、肺癌相鉴别，需进一步检查X线胸片、痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测；检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定。案例分析六病例摘要：男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1×1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血Hb110g/L,WBC8.6×109/L,plt250×109/L,大便常规偶见WBC。问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？总结这个病例初步诊断有以下几种疾病：1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。2.重度等张性脱水3.代谢性酸中毒，中-重度。4.佝偻病活动期。诊断依据为：1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1′1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史。需进一步检查血电解质和CO2-CP，大便找病原体(必要时)。案例分析七病例摘要：男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？2、有何诊断依据？3、要确诊应进一步做哪些检查？总结这个病人经初步诊断患有急性肾小球肾炎、急性肾功能不全。诊断依据：1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(