肝外伤

肝外伤福建医科大学附属协和医院肝胆外科交通创伤已成为我国最重要的创伤灾害。肝外伤的发生率在腹内脏器伤中仅次于脾、小肠创伤而居第3位。一、肝外伤的分级美国创伤外科学会(AAST)器官伤分类委员会(OrganInjuryScalingCommittee)1989年提出的，经1994年修改的肝脏伤分级标准是迄今最为详细的分类方法，被广泛采用。一般认为伤情在Ⅲ级以内为轻型肝损伤，而在Ⅲ级以上则为重型或复杂的肝损伤。二、肝外伤治疗观念上的转变早期肝外伤的处理可归纳为：(1)一旦诊断肝外伤，若血流动力学欠稳定者，立即施行剖腹探查并处理伤处；(2)对于血流动力学尚稳定，但诊断尚不够明确或兼有多发伤者，施行腹腔穿刺，若抽出有血液，证明为腹腔内出血者，亦立即行剖腹手术。目前肝外伤治疗观念上的转变在于：(1)对伤情的诊断；(2)治疗方法的选择；(3)复杂情况的处理。（一）肝外伤的诊断疑有肝外伤的病人，临床诊断应注意以下问题：(1)是否有肝外伤或腹腔内其他实质脏器伤；(2)腹腔内出血的的状况，是否出血已经停止或仍在出血；(3)肝外伤的大致分级；(4)有无其他合并伤，特别是腹腔内空腔脏器伤；(5)血流动力学情况和生命体征是否稳定。1、腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术以往最常用于诊断的“金标准”是腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术。此法简单易行，不需要搬动病人，长期的实践证明其在腹腔内出血诊断上的准确率达到90%～98%。现在，在设备条件较简单或有多发伤、意识不清、循环动力学不稳定等紧急情况下，此法仍然是首选的诊断方法。2、超声诊断现在，肝外伤的第一线诊断措施往往是实时超声诊断仪。超声诊断可用于稳定期和血循环不稳定的病人，可以重复检查、先后对比，可以准确地判定损伤的器官、损伤的严重程度和腹腔内积血。3、CT检查CT对腹内实质脏器伤和腹腔内出血能提供更准确的依据。当出血发生在1～2个间隙内，血量估计为250ml；血液存在2～4个间隙时，为中等量出血，估计有250～500ml；当4个间隙以上均有血液时为腹腔内大量出血，血量500ml。(二)、治疗方法的选择血循环动力学不稳定和继续出血的肝外伤患者，应紧急手术处理；对肝外伤属AAST分类Ⅲ级以内，血循环状况稳定者，可继续选择非手术方法处理。四、肝外伤的非手术治疗肝外伤非手术治疗的指征：(1)血循环动力学稳定；(2)CT扫描所发现的肝外伤状况在Ⅲ级内；(3)CT检查未发现有需立即手术的情况，如胃肠伤、腹膜后伤等；(4)无腹膜刺激征；(5)肝外伤并不需要大量输血者。五、非手术治疗下的空腔脏器伤问题遗漏的内脏伤，如肠破裂、胰腺裂伤、十二指肠腹膜后伤等均可以造成严重后果，使非手术治疗失败甚至病人死亡。文献上估计约有5－15%的病人合并有肠损伤。肝外伤合并其他脏器伤往往主要是根据急诊时第1次腹部CT检查来确定。腹膜腔穿刺抽吸及灌洗术，从抽出液中检查淀粉酶亦有助于胰腺伤和肠破裂的诊断。六、复杂性肝外伤的手术处理Ⅲ-Ⅳ级肝外伤，在紧急手术时所取的步骤包括：（1）控制肝门入肝血流以暂时止血及确认出血来源；（2）指捏法扩大肝脏裂伤，找出损伤的血管和胆管分别处理；（3）清除坏死肝组织；（4）用带血运大网膜填塞伤口；（5）肝周引流。（一）、肝外伤的止血如出血处未得到彻底控制，肝脏表面裂伤虽然对合封闭，但往往遗留肝实质内的死腔，充满血凝块、坏死肝组织、甚至仍有活动性出血，以至常引起后期并发症，如继发性出血、胆道出血、肝脓肿形成等。合理的手术方式应是将伤处的血管和胆管伤分别处理、结扎。（二）肝外伤清创术与肝叶切除清创目的只是清除已失去活力的肝组织。肝外伤清创术的方法是移除已失活的肝组织碎块，并对肝内血管及胆管伤结扎或修复。肝叶切除术能够挽救一些因严重的肝叶爆裂伤使出血无法控制的伤员；同时外伤性肝叶切除术（特别是右肝叶）又是一个死亡率高的重大手术。肝切除术的手术指征为：（1）局部损毁性伤，切除损伤的肝组织以便于修复；（2）肝后静脉伤，需要切除部分肝组织以利显露；（3）肝损伤出血，用各种方法不能止血；（4）肝左外叶严重损伤。（三）纱布填塞术的应用纱布填塞术并不是作为一种决定性治疗手段，而是作为一种过渡性措施。采用纱布填塞术能简单有效地达到止血目的，因而可以作为控制损伤的措施。当前，肝外伤纱布填塞主要用于分期手术处理。第1期是控制损伤，借助于纱布填塞术，施加压力，使出血停止。第2期是恢复期，在积极的支持治疗下使病人全身状态迅速恢复，脱离低温、酸中毒、血凝障碍状态。需要时，可将病人转院。第3期是再次手术，一般是在首次手术后2～5d之间，并且做好复杂手术的一切有关准备。（四）、大血管伤肝外伤伴肝旁血管伤（包括肝后下腔静脉、主要肝静脉的大血管伤）是危急情况。最严重的错误是手术者继续探查出血处或翻开肝脏以求止血，结果往往导致大量失血甚至发生心跳骤停。合理的处理方法是用手在肝顶部向后加压以压迫下腔静脉和肝静脉，若出血能暂时停止，则调整输血速度及途径，以达到患者血循环状况稳定，然后计划修复手术的实施方案。决定性的手术方法可根据伤情、手术者的经验而加以选择。对轻型的肝静脉裂伤能在直接压迫下止血者，可以在肝血流阻断下直接缝合；对于下腔静脉伤可在全肝血流阻断下从后方修复伤处，或经肝正中裂从前方分离肝实质到达下腔静脉并缝合伤处。七、腹腔间室综合征腹腔间室综合征可认为是腹腔内压力急性升高的结果，因而它可以发生在多种腹部疾病的情况下，然而以腹部创伤最多见。临床上表现为腹部膨隆而紧张，少尿或无尿，虽经输液而未有改善，心输出量降低，缺氧，气道阻力升高。当患者表现有腹腔间室综合征时，需要手术处理。一般发生在伤后48h之内。但是，若表现为机械性出血不停止、急性肾衰时，则宜尽快手术。假如腹内脏器肿胀明显或有可能再次发生腹腔间室综合征以及再次以纱布垫填塞者，则宜无张力缝合腹壁。