磁共振心肌灌注成像的临床应用―阜外医院张岩

磁共振心肌灌注成像的临床应用（MRI）阜外医院放射科张岩概述心血管系统MRI检查发展非常迅速；完整规范的心脏成像：衡量MRI功能水准的重要指标；对比其他无创性影像方法，心脏MRI成像具有特殊优势。概述心血管系统核磁共振成像(CMRI)对于累及心脏、心包和胸部大血管的众多后得性和先天性疾病过程，都能做出准确的形态学和生理学评估；MRI技术的多样性能精确判定解剖结构、组织学特性、心内及血管内血流、心腔的收缩与充盈、心肌节段性收缩特性及组织灌注情况，提供心血管系统的四维成像（时间坐标上的三维空间，动态呈现，冠脉肌桥）；心脏MRI成像的特殊性；空间位置的非对称性，器官的博动性，胸腔呼吸运动影响；MRI的特殊优势：任意角度成像:最佳角度展示病变；心电门控采集：多时相定位叠加；多种快速屏气序列；磁共振基本成像方法左室二腔心磁共振基本成像方法四腔心位短轴位与冠脉分布对应关系左心功能评估标准序列随着磁共振软硬件技术的迅速发展，心肌灌注成像的临床诊断水准发生了质的飞跃。扫描技术进步表现在以下几方面：在1.5T场强下，心血管系统检查已经全部采用半傅立叶转换和多通道并行采集的快速屏气序列；高性能梯度场明显缩短TR、TE值，从而极大提高了时间分辨率，缩短了扫描时间，有效消除呼吸伪影的干扰。临床采用T1相磁共振对比剂（Gadolinium）的安全性和有效性得到了普遍证实和广泛认同，积累了许多成功经验，其应用方式日益成熟规范。新型对比剂的临床前期研制；T2敏感性对比剂（Dy-DTPA）；心肌梗塞灶特异性对比剂；细胞膜泵功能对比剂；在当前，心肌灌注的首过及延迟扫描普遍采用新型的梯度回波＋反转恢复序列（snapshotorturboFLASH＋inversionrecovery）。较既往采用的自旋回波序列产生更重T1加权，明显增加了正常心肌与病变组织的信号对比；结合高梯度场优越的空间分辨率，清晰显示病变轮廓和内部结构，极大提高诊断的敏感性和准确性。正常心肌首过灌注像静脉注药后同步采集通过心脏全过程正常心肌延迟扫描像注药15′后心肌排空相冠心病；非缺血心肌病：扩张型，肥厚型，限制型，致心律不齐性，心肌致密化不全；心脏占位病变；SiemensAvanto1.5T冠心病X－综合征；心肌梗塞；心肌无复流现象；心梗后室壁瘤；缺血性心肌病；存活心肌判定：新型MRI延迟扫描技术：节段性快速梯度回波＋反转恢复序列（Segmentedturbo-FLASHinversionrecovery）；坏死心肌呈现高信号（强化），存活心肌呈低信号区域。“Thebrightisdead”结合电影序列（cineMRI）及节段性收缩功能标测（Tagging），能够预测血管再通术后心功能改善程度，判定临床预后（梗塞累及室壁厚度＞75%提示预后不良）；协助设计室壁瘤切除的手术方式以及观察疗效。X－综合征发作胸痛4-5年，心电图ST－T改变，无异常Q波；活动平板（＋）；1年前CAG未见明确狭窄。X－综合征左室下壁心尖段内膜下强化（缺血）MRI与冠状动脉分支病变对应关系心肌梗塞（左前降支病变）（左室心尖部室壁瘤）四腔心位二腔心位心肌梗塞（左前降支病变）心肌梗塞（左前降支病变）室间隔及左室前壁、心尖部透壁强化心肌梗塞（左回旋支病变）心肌梗塞（左回旋支病变）心肌梗塞（右冠病变）心肌无复流现象（no－reflowphenomenon）基本病因：急性心肌梗塞后冠脉微血管发生缺血坏死及阻塞性改变；即使冠状动脉主要分支血管恢复供血，梗死灶局部区域仍无血流灌注；心肌无复流现象透壁性心梗内膜下区域低信号带典型征象：心肌无复流现象透壁性心梗内膜下区域低信号带心肌无复流现象CoreZone心肌无复流现象左室下壁非透壁性心梗鉴别诊断：左室壁附壁血栓凸出于室壁轮廓之外心肌无复流现象临床意义：判定急性心梗后近、远期预后的重要指标；急性期：恶性心律失常、心包积液/填塞、充血性心衰、住院期死亡率，慢性期：左室结构重塑、心源性猝死、再梗塞、卒中以及不稳定心绞痛；CatherineWu，17(N)/22(Y)左室心尖部真性室壁瘤左室心尖部真性室壁瘤左室心尖部真性室壁瘤缺血性心肌病左室腔扩大，室壁变薄，收缩功能减低缺血性心肌病左室壁心内膜下广泛非透壁性强化扩张型心肌病(非缺血性心肌病）15%-20%DCM？CAD扩张型心肌病室间隔段壁内线状强化肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病心肌异常强化机理：1）心肌细胞排列紊乱；2）心肌纤维化（瘢痕替代）；3）心肌内微小血管病变；前二者导致细胞外间隙加大，对比剂分布空间增加，排空延迟；微血管病变使细胞膜因缺血而通透性增高，导致对比剂异常分布于细胞内部。肥厚型心肌病临床意义：延迟强化对于判断疾病预后有重要价值；总趋势是心肌强化范围越大，心功能减低越明显；随着病变发展呈现渐进性心功能不全。瘢痕化心肌提高局部异位兴奋点和折返发生率，是致命性心律失常和心源性猝死的重要原因。限制型心肌病(1)心内膜心肌病变右室腔狭小，心尖部闭塞，流入道短缩，右房高度扩大限制型心肌病(1)右室流出道代偿性扩张限制型心肌病(1)右室壁强化，心尖部血栓限制型心肌病(2)限制型心肌病(2)限制型心肌病(2)10′延迟扫描20′延迟扫描限制型心肌病(3)限制型心肌病(3)心肌致密化不全病因：胚胎期小梁状（原始）心肌自心外膜层向内逐渐致密化的过程异常。基本病理改变：心肌呈现双层结构，外层较薄，类似于正常致密化心肌；内层明显较厚，为持续存在的小梁状心肌，由众多粗大的肌小梁结构混乱交错构成，其间散在分布着大量的小梁间隙。临床表现：左心功能不全，致命性室性心律失常，体动脉栓塞症状。心肌致密化不全MRI诊断标准：非致密层/致密层2.2-2.5心肌致密化不全心肌致密化不全致心律不齐性右室发育不良（右室腔及流出道高度扩张，心肌如“栅栏样”）致心律不齐性右室发育不良（右室肌菲薄如纸样，收缩功能明显减低）心脏肿瘤磁共振检查的优势无创性全方位成像，能够以最佳角度显示病变全貌；准确定位，瘤体活动度，与周围组织关系；参数成像多样性：瘤体供血，组织结构判定（囊性，实性）；组织成份定性（纤维性，肌性，血管性，脂肪性，畸胎性…）；粘液瘤磁共振表现：1.电影序列显示瘤体较大活动度；2.一般信号特征：SE序列：T1中等，T2略高；GE序列：低于周围血流信号；首过灌注：多呈低信号影；增强扫描：蒂部强化，内部低/无强化；3.合并出血、钙化等，有相应改变。右房粘液瘤右房粘液瘤心脏纤维瘤磁共振特征实性软组织肿块；边缘较规则；质地较坚硬，于心动周期内无形态位置变化；信号强度多较均匀，T1，T2呈低信号；对比增强时1.首过灌注呈低信号；2.延迟扫描瘤体持续明显强化；心脏纤维瘤T1T2心脏纤维瘤心脏纤维瘤心脏纤维瘤(2)T1T2心脏纤维瘤(2)心脏纤维瘤(2)心脏纤维瘤(2)心脏血管瘤磁共振表现：T1等/低信号，T2高信号；信号可不均匀；或有流空现象（血窦征）；首过灌注与心血池几乎同步充盈；延迟扫描可见明显强化（可不均匀）；心脏血管瘤右室心尖部心外膜下区域心脏血管瘤心脏血管瘤心脏血管肉瘤•成人最多见心脏原发恶性肿瘤（约占37%）；•属于恶性间叶细胞类肿瘤（mesenchymal）；•多发生于右心系统（右房腔内或右房室沟）；•易于累及心包造成（血性）心包填塞；•容易发生肺部转移；•延迟扫描可见“光芒状”强化（sunray）；心脏血管肉瘤心脏血管肉瘤心脏血管肉瘤PET提示恶性，伴骨转移；低分化间叶性心脏肿瘤低分化间叶性心脏肿瘤低分化间叶性心脏肿瘤心脏肿瘤/心肌肥厚？心脏肿瘤/心肌肥厚？心脏肿瘤/心肌肥厚？谢谢！