86呼吸衰竭

呼吸衰竭定义呼吸衰竭是由于多种疾病引起的肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变的综合征。基础疾病+症状+体征+血气分析诊断主要依靠血气分析（在海平面大气压，静息状态、呼吸空气条件下）Ⅰ型呼衰：单纯PaO260mmHgⅡ型呼衰：PaO260mmHg伴PaCO250mmHg诊断标准（一）气道阻塞性疾病气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀PaO2↓PaCO2↑病因（二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acultrespiratorydistresssyndrome）肺容量、通气量、有效弥散面积↓、V/Q失调PaO2↓或/和PaCO2↑（三）肺血管疾病肺血管栓塞、肺血管炎肺动静脉样分流PaO2↓（四）胸廓病变气胸、胸腔积液、外伤通气减少PaO2↓（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等呼吸中枢抑制、呼吸动力下降通气不足PaO2↓分类（一）、按血气分析结果分为Ⅰ型和Ⅱ型1、Ⅰ型呼吸衰竭缺O2而无CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）。见于换气功能障碍，如通气/血流比例失调，弥散功能损害、肺动—静脉样分流（ARDS）。2、Ⅱ型呼吸衰竭缺O2伴CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）。由肺泡通气不足所致，有时可伴有换气功能损害（如慢性阻塞性肺疾病）（二）、按病程分1、急性呼吸衰竭既往无慢性肺胸疾患2、慢性呼吸衰竭在慢性肺胸疾患基础上发生（三）、按病理生理分类1、泵衰竭：趋动或制约呼吸运动的中枢、外周神经、神经肌肉系统、胸廓病变所致2、肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变所致发病机制和病理生理一、缺O2和CO2潴留的发生机（一）通气不足健康成人呼吸空气时，约需4L/min肺泡通气量才能保持有效O2和CO2通过血气屏障进行气体交换。肺泡通气不足，肺泡氧分压下降，CO2分压增加。（二）通气/血流比例失调通常有下列二种情况（1）V/Q＞0.8见于肺泡通气功能正常或增加，而肺血流量减少，造成死腔通气，如肺栓塞时。（2）V/Q＜0.8见于肺泡通气功能障碍，肺泡通气不足而肺血流正常，造成动--静脉样的分流效应，如慢性阻塞性肺病。（三）弥散障碍氧和二氧化碳透过肺泡膜的能力相差很大，氧的弥散力仅为二氧化碳的1/20，弥散障碍主要影响氧交换，产生单纯缺氧。影响弥散的因素包括：弥散面积、肺泡毛细血管膜厚度、气体弥散能力等（四）氧耗量氧耗量增加是呼吸功能不足时加重缺氧的原因之一，如发热、寒战、呼吸困难、哮喘发作等使氧耗量增加，缺氧发生。（一）呼吸困难：最早出现的症状•表现为节律、频率、幅度的改变•中枢性：潮式、间歇式、叹气样•周围性:表现为点头，提肩样呼吸呼衰晚期可没有明显呼吸困难，表现为昏迷•慢性阻塞性肺疾病：辅助呼吸肌参与、呼气延长→浅快→浅慢、潮式临床表现（二）发绀：缺氧的典型症状•SaO290%，(还原血红蛋白≥50g/L—发绀)•中央性发绀—由动脉血氧饱和度降低所致•周围性发绀—末梢循环障碍（三）精神神经症状缺氧急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障碍二氧化碳潴留：兴奋、失眠、烦躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷pH代偿：PaCO2100mmHg，可保持日常生活pH7.3急性：精神症状明显（四）血液循环系统PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑肺动脉压↑→右心衰竭PaCO2↑：皮肤温暖多汗、头痛PaO2↓酸中毒→心肌损害→Bp↓心律失常心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状ALT↑BUN↑胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡→消化道出血原则：保持呼吸道通畅改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱防治多器官功能损害积极治疗基础疾病和诱发因素治疗（一）建立通畅的气道通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度。（1～2L/min10h/d）高浓度吸氧给氧浓度50%低浓度吸氧给氧浓度35%FlO2=21+4×氧流量（L/min）（二）氧疗1、合理使用呼吸兴奋剂（三）增加通气量、减少CO2潴留常用药物：尼可剂米（可拉明）2、机械通气a.神清，轻中度呼衰——无创鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工气道c.需长期机械通气——气管切开（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）抗感染治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）营养支持护理诊断•1.低效性呼吸型态•2.清理呼吸道无效•3.营养失调•4.自理能力缺陷•5.语言沟通障碍•6.潜在并发症肺性脑病心衰休克，消化道出血等护理措施•1保持呼吸道通畅昏迷患者应将头偏向一侧，及时清除气道内分泌物及异物，必要时建立人工气道，如气管插管、气切，简易人工气道2氧疗根据病情确定吸氧浓度。3增加通气量、改善CO2潴留呼吸兴奋剂可增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但必须在保持气道通畅的前提下使用。根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。护理措施•4病情监测•持续生命体征监测，包括CO2潴留情况及患者的神经精神状况，严格记录出入量，随时复查血气分析。•5治疗引发呼吸衰竭的病因。•6保证充足的营养及热量供给，加强液体管理。•思考题：•1、呼吸衰竭的病因主要有哪些•2、呼吸衰竭的诊断标准•3、呼吸衰竭的治疗原则•4、如何计算氧浓度•5、呼吸衰竭的护理措施谢谢！