羊水过多

第八节羊水过多【ICD编码】ICD-10：O40.01【定义】羊水过多是指在妊娠期间羊水量超过2000ml。发生率为1%～3%。正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中。任何引起羊水产生和吸收失衡的因素均可造成羊水量异常，出现羊水过多或过少。到目前为止，羊水过多的确切原因还不十分清楚。羊水过多病因复杂，其中约60%为原因不明的特发性羊水过多。特发性羊水过多中大部分羊水量增加非常轻微，没有胎儿畸形和母体合并症。随着胎儿发育而发生功能性的改变是出现羊水过多的原因之一。【病因】1.胎儿因素胎儿畸形研究发现，12%～30%的羊水过多合并胎儿畸形。消化道畸形主要是上消化道闭锁，如食管闭锁、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄、先天性巨结肠、先天性幽门狭窄等。中枢神经系统疾病主要以神经管缺陷性疾病多见，腹壁缺陷、膈疝、颌面部发育不全综合征、无心畸形、遗传性假性醛固酮减少症均可导致羊水过多。双胎妊娠中合并羊水过多约10%，尤以单卵双胎居多，且常发生在双胎输血综合征中。羊水过多是染色体异常胎儿的一个重要征象，18三体、21一三体、13~三体等核型异常，因胎儿吞咽羊水障碍引起羊水过多。2．孕妇因素35岁或35岁以上的孕妇发生羊水过多的危险性增高。母亲吸烟、妊娠期糖尿病、母亲滥用毒品、ABO或RH血型不合均可导致羊水过多。此外，胎盘、脐带病变、巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着、环状胎盘也可引起羊水过多。【诊断】1．临床表现通常羊水量超过3000ml时才出现症状。(1)急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少，发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢、外阴部水肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。(2)慢性羊水过多：约占98％，而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。2．辅助检查(1)B超检查：以单一羊水最大暗区垂直深度(羊水池)(amnioticfluidvolume，AFV)测定表示羊水量的方法显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多(也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(AFl)，即孕妇头高30°平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分，测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料AFI＞18cm为羊水过多，而Phelan则认为AFI＞20cm方可诊断。经比较，AFl显著优于AFV法。(2)羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76％泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3h后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40％碘化油20～40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲和力，注药后0.5h、1h、24h分别摄片，胎儿的体表，包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、官腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。(3)神经管缺陷胎儿的检测：该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B超之外，还有以下几种检测方法。①羊水及母血甲胎蛋白(a-FP)含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，a—FP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水a—FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清a—FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。②母尿雌激素／肌酐(E／C)比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E／C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。③羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱酯酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A及抗a—FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放射法，均可检测神经管缺损，数种方法同时检测，可以弥补B超与a—FP法的不足。【鉴别诊断】应注意与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿相鉴别，还应排除糖尿病、母婴血型不合所致的胎儿水肿及染色体异常。【治疗】羊水过多胎儿妊娠结局的结果显示：79％胎儿结局无明显异常，2l％胎儿有合并症。羊水过多的孕妇应加强孕期监测和小生后的系统追踪观察。羊水过多的严重程度与剖宫产、围生期患病率和病死率密切相关。羊水过多的处理原则主要取决于胎儿有无畸形、孕周、羊水过多和孕妇症状的严重程度等。羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入依沙吖啶引产。对较严重的羊水过多采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15—16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道出血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12h无宫缩，需用抗生素。若24h仍无宫缩，适当应用促宫颈成熟的药物，或用催产药、前列腺素等引产。先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。羊水过多合并正常胎儿由于羊水量的调控机制尚不清楚，要有效治疗羊水过多还有困难。应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。一般治疗尽量取左侧卧位，改善子宫胎盘循环，预防早产。低盐饮食，减少孕妇饮水量。注意监测胎儿宫内情况，对胎肺不成熟者，尽可能延长孕周，每周复查羊水指数及胎儿生长情况。同时，要针对导致羊水过多的病因进行有效的治疗。症状严重，孕妇无法忍受(胎龄不足36周)，应在B超监测下行羊膜腔穿刺放羊水，以每小时500ml的速度放出羊水，1次不超过1500m1，以孕妇症状缓解为度。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药物以防早产。3～4周后可重复以减低宫腔内压力。前列腺素合成酶抑制药常用吲哚美辛(消炎痛)治疗，研究认为吲哚美辛治疗羊水过多是有效的，其作用机制可能是降低胎儿肾功能，减少胎儿尿液生成和促进羊水经肺部重吸收。吲哚美辛有使动脉导管提前闭合的不良反应，动脉导管收缩主要发生在妊娠32周以后，故不宜广泛应用，主张在妊娠32周之前应用。羊水再次增加可重复应用。用药期间，应密切B超监测羊水量，发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄，立即停药。对症状严重、孕周小、胎肺不成熟者，经腹苹膜腔穿刺放液，以缓解症状，延长孕周。这种治疗方法简单、有效、相对安全，其并发症发生率约为3.1％。自然临产后应尽早人工破膜，注意防止脐带脱垂，密切观察胎儿宫内情况及产程进展。胎儿娩出后及时应用催产药，预防产后出血。【疾病分级及诊治指引】表11-8羊水过多的分级诊治指引【入院诊断】1．羊水过多合并胎儿畸形。2．羊水过多合并正常胎儿，但压迫症状严重孕妇无法忍受。3．羊水过多，有早产可能或足月临产可能，如胎膜早破、规律或不规律下腹痛。4．羊水过多，不能明确胎儿是否畸形，门诊追踪不方便时。【疾病特殊危急值】B超提示羊水指数300m1以上。【会诊标准】1．羊水过多合并胎儿畸形，需要胎儿医学会诊。2．糖尿病血糖控制不良引起的羊水过多，请营养科会诊调整饮食3．患者压迫症状明显，呼吸功能严重受损者请内科会诊。【入出ICU标准】1．入ICU标准出现下列情况，可转入ICU监护：患者不能平卧，心率＞120/min，呼吸＞20/min，血氧饱和度90％。2．出ICU标准收入ICU的患者经过严密监护和治疗后，病情趋于稳定且转人ICU的指征已消除后，可转出ICU返回普通病房继续进行专科治疗，标准如下。(1)心率在正常范围内。(2)血流动力学稳定。(3)呼吸频率在正常年龄组范围内，呼吸功能障碍已获纠治，血气分析结果正常。(4)主要脏器功能稳定。(5)吸氧下无发绀、血氧饱和度90％；或P／F300；或PCO250mmHg；或pH7．35；或不需机械通气、不需给氧。【谈话要点】1．羊水过多可引起胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫收缩乏力、产后出血等情况，且不排除胎儿发育情况，尤其泌尿系统及神经系统畸形。2．分娩过程中有可能发生羊水栓塞，一旦发生可危及孕产妇生命。【常见并发症及处理】急性羊水过多患者因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产。胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。胎儿医学专科三线医师三线医师（副主任或主任医师）二线医师（主治或副主任医师）一线医师（住院或主治医师）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级18cm≤AFI18cm≤AFI18cm≤AFI18cm≤AFI≤8cm有或无显著轻微无有无无无负责医师评估羊水量压迫症状胎儿畸形或生长受限生理指标【出院标准】1．羊水过多合并胎儿畸形，引产后，子宫收缩好，阴道出血少。2．羊水过多合并正常胎儿，羊水量得到控制，压迫症状消失，胎儿评估无异常.3．没有需要住院处理的并发症。【随访指导】出院后1周定期产检门诊随访。随访内容包括营养评估、B超评估等。【门急诊标准流程】羊水过多的门急诊标准流程见图11—21。【住院标准流程】羊水过多的住院标准流程见图11-22。分诊护士服务站分诊疾病分级I/II级疾病分级III/IV级产科急诊产科门诊产科急诊手术诊断依据B超提示羊水量大，患者压迫症状不明显，胎儿可能存在异常问诊内容①症状：压迫性症状，腹围较常增大②患者评估和疾病分级：全身情况评估、压迫程度、胎儿情况等③有无相关医院就诊及检查资料客服中心办理诊疗卡产科有剖宫产终止妊娠手术指征无手术指征入临床路径评估符合羊水过多入院标准入院评估①完成各项检查，完善术前及阴道分娩准备，注意排除胎儿畸形②对孕妇及胎儿行定期监测胎儿致死畸形引产术胎儿正常术前常规检查①血常规②血型全套③配血④尿常规⑤脏器功能⑥凝血四项⑦输血前四项术前常规准备①询问病史及体格检查，完成病历②上级医师查房与术前评估③了解所有化验报告，术前补碱，纠正酸碱及电解质紊乱④与手术室沟通，决定手术时间⑤与监护人谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书、输血知情同意书及其他告知事项，完成手术准备⑥根据临床路径开具手术医嘱⑦必要时请相关专科会诊产房阴道分娩手术室术前time-out麻醉医师麻醉评估、谈话麻醉医师、手术医师、手术护理组双身份识别、手术安全核查手术产后ICU预出院出院医嘱、带药医师组护理组急诊或门诊入院产科护理组医师组⑴基本资料⑵健康评估⑶社会经济评估⑷营养评估⑸疼痛评估⑹功能康复评估⑺健康教育评估⑻心理评估⑼受虐待、歧视评估⑽跌倒、坠床风险评估⑾专科医疗、护理重点评估⑿出院特殊需求评估【疾病诊疗路径图】羊水过多的诊疗流程见图11-23。图11-25羊水过多的住院标准流程①健康教育②出院带药的用药指导③出院后护理指导④复印相关资料⑤产后宣教出院标准①一般情况良好，可正常饮食，无发热、腹泻，营养状况明显改善②无发热、腹痛，腹部切口愈合良好，无红肿、渗出等③出院前复出血常规等结果正常④无其他需要住院处理的并发症上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染，决定是否出院如果该患者可以出院①通知患者及家属出院②完成病历书写③开具诊断证明、出院小结④健康教育⑤预约复诊日期监护人出入院处办理出院产后专科门诊复查、随诊客服中心：诊断证明、出院小结盖章临床表现①宫高、腹围均大于同期孕妇，腹部皮肤张力大②呼吸困难，不能平卧③食量减少，便秘④下肢、外阴水肿，静脉曲张超声检查（首选）①AFI＞18cm②胎儿是否存在畸形鉴别诊断①葡萄胎②双胎③巨大胎诊断依据①症状：呼吸困难，不能平卧，食量减少，便秘②体征：宫高、腹围均大于同期孕妇，下肢、外阴水肿，静脉曲张③辅助检查：B超提示AFI＞18cm可诊断合并胎儿异常胎儿医学专科胎儿正常孕周不足