血液灌流课件

血液灌流►目录►1、血液灌流的定义►2、使用方法►3、常用血液灌流器分类及使用范围►4、血液灌流的临床应用►5、HP中的监护和注意事项一、定义►血液灌流将患者的血液引出体外，依据吸附亲和层析原理，清除血液中外源性及内源性余量药物、毒物及代谢产物的一种治疗方法，从而达到净化血液的目的。►因其是直接清除血液中的毒素，故疗效确切、迅速。适合各血液净化中心、急诊科、肾内科、肝病科、ICU等科室在药物及毒物中毒、肝病、肾病、重症感染等多学科、多领域的应用。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附。二、使用方法（一）►1、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素剂量为0.8-1mg╱kg，以后每30分钟追加肝素8-10mg。灌流结束前半小时停用肝素。►因个体差异，故肝素剂量应视患者个体情况而定，一般体外凝血时间应保持在20－30分钟。根据治疗需要可选用局部肝素化或低分子肝素抗凝。二、使用方法（二）►2、若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200--250ml/分钟，持续120—150分钟后结束。►3、病人如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（过敏体质者慎用），鱼精蛋白用量为肝素输入量的50%三、灌流器分类（一）►HA130（肾病专用罐）►HA330型►属相对广谱吸附剂►主要应用于各种危重症（SIRS、MODS、脓毒血症等）、高脂血症等►HA230型►属相对广谱吸附剂►主要应用于各种药物、毒物中毒的治疗三、灌流器分类（二）►HA330-Ⅱ型血液灌流器为肝病专用罐►对内毒素、胆红素等中大分子毒素具有更好的吸附效果►主要适用于治疗急、慢性肝功能衰竭，肝性脑病，高胆红素血症四、血液灌流的临床应用►（一）、肾病领域►全球每年信赖血液净化维持生命的尿毒症患者达百万以上，用血液透析清除尿毒症患者体内的诸如肌肝、尿素氮等小分子水溶性毒素，而不能清除与并发症有直接关系的蛋白结合毒素和中分子毒素。大量临床试验研究表明利用比表面种高的大孔吸附树脂灌流器却能很好地清除蛋白结合毒素及中分子毒素。因此血液透析联合血液灌流(HD+HP)既能清除小分子水溶性毒素又能清除蛋白结合毒素和中分子毒素。已经成为清除尿毒症毒素的首选方法之一。肾病领域►血液灌流能有效去除中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与HD联用。即组合型人工肾治疗方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）。肾病领域中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在3－5年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。治疗原则►预防为主，治疗为辅。►对终末期肾病患者进行常规HD的基础上，根据患者的病情选择以下三种治疗方案的其中一种进行HD+HP。治疗方案（一）►a、维持治疗方案:每两星期治疗一次►适应症►（1）透析年数比较短,并发症比较轻微。►（2）预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗►（3）经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的►b、常规治疗方案:第一个月每周治疗一次,待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案►适应症►透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者治疗方案（二）►c、冲击治疗方案:►使用的第一个月每周治疗2-3次,待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案或预防性治疗方案►适应症►透析年数较长,并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等)严重的患者中分子的物质►1、β2-微球蛋白（一）►β2-MG的AGEs修饰被认为是β2-MG淀粉样变发病的重要因素，但所起的具体作用尚不清楚。AGEs-β2MG与其受体结合，可加强单核细胞的趋化和激活，分泌细胞因子促进滑膜细胞的胶原合成、破骨细胞的骨吸收而对淀粉样变的骨关节炎起作用►β2-MG淀粉样变可发生在全身各部位，包括骨关节、滑膜、肌肉、肌腱以及内脏等，引起相应症状。1、β2-微球蛋白（二）►主要表现于骨骼、肌肉系统，内脏累及较少，发生亦晚，可能与缺少足够的相应组织活检病理有关。►腕管综合征是β2-MG淀粉样变的早期特征性表现，透析3～5年即可出现，随透析年数增多其发生率增高，15年后可达100％1、β2-微球蛋白（三）►骨关节病变：慢性关节疼痛是β2-MG淀粉样变的主要症状，疼痛也于夜间或透析时加重。肩关节最早受累且最常见，发生率在透析5年时为34％～34％，13-19年后可达100％►通常认为透析10年以上的患者，β2-MG淀粉样变不再局限于骨骼肌肉系统，淀粉样物质可沉积于全身血管壁和间质。►少数患者可表现出腹泻、消化道出血、溃疡穿孔、巨舌症、肺动脉高压、心力衰竭、心瓣膜病等症状。2、同型半胱氨酸（一）►同型半胱氨酸是一种具有毒性的非蛋白质合成性含硫氨基酸，它是在蛋白质分解代谢过程形成的中间产物（分子量135D）►高Hcy血症是心血管疾病的一个独立的危险因素，随着血中Hcy水平增高，颈动脉狭窄、颈动脉内膜增厚、冠状动脉疾病、心肌梗塞和深静脉血栓的发病率升高2、同型半胱氨酸（二）►Hcy致血管疾病的机制：►1、引起内皮产生的松弛因子减少►2、刺激平滑肌细胞增殖►3、增加血栓调节素表达►4、增加蛋白酶C的活性►5、抑制内皮细胞生长等作用有关►6、使低密度脂蛋白氧化促进动脉硬化3、瘦素►CKD排泄障碍►高胰岛素血症►营养不良►高脂血症►心血管并发症►免疫异常►胰岛素抵抗尿毒症毒素名称及主要相关并发症►甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化►β2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症►瘦素营养不良►氧化蛋白产物动脉粥样硬化►终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化►同型半胱氨酸心血管并发症►肾素、血管紧张素顽固性高血压►白细胞介素1，6全身微炎症状态►甲酚、对甲酚肝细胞毒性►吲哚肾小球硬化►马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素的清除效率的比较►清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素►低流量透析弥散高无低至无►高流量透析弥散中到高低低►血液滤过对流中到高低低►血液透析滤过弥散对流高低稍高►血液灌流吸附不一高高►透析＋灌流弥散吸附高高高►生物人工肾弥散对流代谢高待研究高肾病领域总结►血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。其他领域（一）►主要适应范围：►各种药物、毒物中毒慢性肾功能衰竭尿毒症重症肝炎肝性脑病急、慢性肝功能衰竭高胆红素血症高脂血症重症感染烧伤脓毒症器官移植精神分裂症戒毒治疗肿瘤化疗流行性出血热其他领域（二）常用治疗模式适应症►中毒领HPHP+HD各种毒物或药物中毒►肝病领域HPPE+HP肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害►危重症领域HD+HPCRRT+HP全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征►免疫性疾病HP+HDHPIA类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜五、HP中的监护和注意事项(一)►1、凝血时间：HP前应常规测试管凝血时间，灌流过程中每隔0.5-1小时测1次，使体外循环凝血时间保持在20-30分钟。►2、密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在12kpa（90mmHg)以上，必要时使用升压药。►3、如用单泵做血液灌流，应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。►4、应警惕空气栓塞。►5、若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。五、HP中的监护和注意事项（二）►6、当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除水分。►7、如患者血小板低于70×109/L，先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。►8、在灌治疗0.5至1小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。►9、有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。