老年人肺部感染诊治进展2001

老年人肺部感染诊治进展Copd俱乐部老年人肺部感染•发病率高•死亡率高•危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元病死率高的原因•病原体变迁•不合理使用抗菌素•病原学检查困难•临床表现不典型•医院获得性肺炎↑•免疫功能低下•呼吸道防御机制下降•基础病多•部分人口贫困加剧12岁……生长发育期25岁……发育成熟25岁……开始出现退行性改变60岁……老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化胸廓：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌：胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚呼吸道：鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生理学特点结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%用力呼气量下降用力呼气流速减慢气道阻力升高闭合气量增高通气功能减退氧和二氧化碳分压随年龄而改变呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少肺通气与血流量的比值(V/Q)失调肺换气功能下降老年肺炎临床特点•临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。•往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。•最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。辅助检查•三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。•胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。病原学检查困难•人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”•包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高•唾液含菌量约为108~109/ml•老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加•正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查•痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞10/HP，白细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。•其它检查可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。辅助检查对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。诊断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定鉴别诊断•肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断•肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。鉴别诊断•当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。治疗•呼吸治疗（吸氧和机械通气）•抗菌治疗•痰液引流•免疫治疗•支持治疗目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌)超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一种亚型-内酰胺酶细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制◆-内酰胺酶的分泌◆青霉素结合蛋白(PBPs)质与量的改变◆细菌外膜蛋白的改变ESBLs1982年美国首次报道(KOX)1983年德国报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国报道KPN产ESBL(0.75%)1987年德国(8.40%)1988年法国(11.0%)1989年智利报道SHV-51990年美国报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年ArletG报道KPN耐氨曲南(TEM-22)ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli产生。(2)可水解青霉素类和某些三代头孢菌素，如头孢帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数可被克拉维酸(clavulanicacid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来。(5)临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感临床上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素(6)ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖苷类和SMZco等。(7)多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。ESBLs的特点ESBLs的产生原因◆第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生1~4个位点突变而变成ESBLs产生基因。◆对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。◆细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。产生原因◆抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株◆抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株产生原因ESBLs产生菌感染的严重性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来一定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步调查：287株致病菌中产-actamase者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。ESBLs产生菌感染的治疗首选碳青霉烯类泰能（Tienam）---亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁其他-内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类氨基糖苷类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•不均一耐药性•广谱耐药性•生长特殊性MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素MRSA的预防•合理使用抗生素•早期检出带菌者•加强消毒制度医院内下呼吸道感染发病机制及其防治医院内下呼吸道感染发病机制•感染来源和类型内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染原发性内源性感染•由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。继发性内源性感染•大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。外源性感染•接触传播：最常见分直接和间接•空气传播•媒介传播：指经昆虫或动物传播病原体定植和误吸•定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节发病相关危险因素•宿主相关因素：年龄≥60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等•医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等预防和控制技术•减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入改进营养支持治疗方法半卧位小号胃管少量持续导管直接插入空肠•控制胃内容物反流•硫糖铝防治消化性溃疡•声门下分泌物引流•选择性消化道脱污染•减少和消除气管导管表面生物被膜•合理应用抗生素切断（外源性）传播途径•洗手•公用器械的消毒灭菌•患者和病原携带者的隔离•保护性隔离临床重症感染的抗生素使用策略------重锤猛击院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性重症细菌性感染最常见的致病菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属重症医院获得性肺炎SHAP界定标准•住入ICU•呼吸衰竭•病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞•有严重脓毒血症的证据SHAP最初的经验性抗菌治疗•不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组•最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善最初经验性治疗不足主要未能覆盖•绿脓杆菌•不动杆菌•MRSA•产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等•在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌•碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案是否针对MRSA？•下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致•主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素▲重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并有相当死亡率▲CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗生素产生耐药性