灭鼠药中毒的血液学特点

灭鼠药中毒病例报告一例鼠药的形势中央国务院早在1978年就召集了公安部、农业部、卫生部、商业部等单位进行研究，针对剧毒鼠药对人、畜所造成的严重危害，联合下达了“三禁”某些鼠药（禁止生产、禁止销售、禁止使用）的红头文件。管理尚不到位但因“三步倒”“闻倒死”等药杀鼠效果好，使这些“三禁鼠药”仍被广泛使用，屡禁不止。甚至一些违法商贩还钻我国鼠药生产和管理尚不到位的空子，常常变换手法，以花样翻新的商标名称、形状和颜色来扰乱鼠药市场，这些五花八门的鼠药经我们分析检验，它们的主要成分均是氟乙酰胺和毒鼠强。鼠药的分类当今世界鼠药品种不完全统计多达100多种按鼠药使用要求分：①许可使用的杀鼠剂—杀鼠灵、杀鼠迷、溴敌隆、氯鼠酮等②控制使用的杀鼠剂—磷化锌、毒鼠磷、溴代毒鼠磷、甘氟等③禁止使用或“三禁”杀鼠剂—氟乙酰胺、氟乙酸钠、亚砷酸、安妥、马钱子等。鼠药的分类－－速效和迟效速效药或称为单剂量灭鼠药，如磷化锌、氟乙酸钠、毒鼠磷、甘氟等。特点是作用快，一次投药后大部分鼠类被杀死，但鼠类食后易产生拒食性，而且此类药毒性剧烈，对人畜不安全。迟效灭鼠药又称多剂量灭鼠药，如敌鼠钠盐、灭鼠灵、杀鼠醚、大隆等抗凝血灭鼠药。其特点是中毒作用慢，一般需要进食多次，在鼠内达到一定浓度时方能发生作用。但鼠对此不易产生拒食性，且对人、畜比较安全。病例简介患者张×，女，26岁，汉族，已婚，陕西省大荔县人，主因间断皮肤、黏膜、关节腔出血２个月于2009年12月16日以凝血机能障碍收入院。治疗史患者２个月前服用鼠药（类似眼药水１支）后出现齿龈渗血，伴有肉眼血尿，无少尿。月经明显增多。无皮肤瘀点，无黑便，曾在市人民医院住院，诊断为“鼠药中毒继发凝血机能障碍”给予输注血浆２00毫升，维生素Ｋ１每日１0－２0毫克静点，治疗２0天，血尿症状消失出院。12月16日入院2周前因下肢关节出血，活动障碍来我院门诊就诊，经查血常规、生化、尿常规、凝血四项等检查，诊断为凝血机能障碍待查。为明确诊断，正规治疗，于今日收入我科。目前症状目前患者下肢活动不利，双踝关节、左侧膝关节可见暗青色瘀斑。饮食可，二便调。自述2月前曾误服鼠药（具体药品及剂量不详）。这个病人以凝血机能障碍来院就诊，如果她隐瞒曾经服用过毒鼠药物，我很可能考虑这是个血友病患者，即使她是个女性病人。查体生命体征没有异常。无明显消化道症状。无呼吸系统症状。无心律失常。无腹水及水肿。皮肤有出血斑，边界不清楚，外观符合凝血机能障碍表现。无神经系统症状。实验室检查血常规（2009-12-16）：WBC5.62×109/LRBC3.16×1012/LHGB82g/LPLT254×109/L。凝血四项（2009-１2-15）：APTT明显延长大于100秒。肝功能正常注意：这个病人曾在廊坊市武警学院附属医院进行血液毒物检测，未检测出毒物。提示：如果使用该药物进行谋杀可能检测不出。但是，其临床表现足以暴露出致病因。鉴别诊断宜与血友病鉴别，后者男性多见，有家族史，初次发病年龄多为儿童，出血多为深部出血，本患者女性，26岁初次出现症状，2个月前有误服鼠药经历。宜与肝病鉴别，患者既往无肝炎病史，肝功能正常范围。宜与Ｍ３鉴别。很容易鉴别。宜与抗凝治疗鉴别。很容易鉴别。诊断×××中毒继发凝血机能障碍。治疗１.新鲜冰冻血浆８00毫升冲击治疗３天，２.维生素Ｋ１每日４0毫克静点。如果说新鲜冰冻血浆可以是含有填充物的麻袋，维生素Ｋ就是空的麻袋。如果说发洪水时我们没有麻袋了，那么第一步我们要做的就是从外面调运空的麻袋和装了沙土或水泥的沙袋。事实上我们就是这么做的。鼠药中毒的临床表现中国目前常发生的灭鼠药中毒多由氟乙酸钠、磷化锌和敌鼠钠盐等引起，抗凝血灭鼠药，如灭鼠灵、杀鼠醚、大隆等对人比较安全，很少引起中毒。各种不同的灭鼠药毒理及中毒表现亦不相同。①氟乙酸钠（简称1080）毒理作用是：氟乙酸在体内生成氟柠檬酸，阻断了三羧酸循环,致使柠檬酸积累、丙酮酸代谢受阻,妨碍了正常的氧化磷酸化过程，最终造成神经系统的中毒症状。轻者头痛、恶心、呕吐、窦性心动过速，口服者上腹痛，胃部有明显烧灼感。重者可出现烦躁不安、阵发性抽搐、呼吸抑制、紫绀、血压下降、大小便失禁、心律不齐。氟乙酸钠中毒的救治除催吐、洗胃、导泻、清洗污染皮肤外,及时对症治疗极为重要。轻者可给镇静药、止痛药及阿托品。重者应首先考虑控制抽搐，保持呼吸道畅通出现抽搐、惊厥时,应及时给安定药。这个病人没有神经系统症状，她不是氟乙酸钠中毒。②磷化锌轻度中毒者有头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。重度中毒者可出现抽搐、呼吸困难、昏迷、惊厥以及肺水肿和明显的心肌、肝脏损伤症状。磷化锌中毒的救治应尽快抢救、彻底洗胃。用0.5％硫酸铜液反复洗胃,使磷化锌转变为无毒的磷化铜，直到洗出液无磷臭为止。再用过氧化氢液或过锰酸钾洗胃,使磷化锌被氧化为磷酸盐而失去毒性,然后进行对症治疗。这个病人没有神经系统、消化系统症状，也没有经过洗胃、抢救治疗，她也不是磷化锌中毒。③敌鼠钠盐其中毒作用一是破坏血中凝血酶原，使凝血时间显著延长；二是损伤毛细血管,增加管壁通透性,引起内脏和皮下出血，最后使鼠类死于内脏大出血。人的中毒症状一般在服药后第3天出现,但也有服后不久即出现恶心、呕吐、精神不振等症状者。以后可发生鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、喀血、便血、尿血等。严重者可发生休克。实验室检查化验检查发现，出、凝血时间及凝血酶原时间延长。救治原则催吐、洗胃、导泻。维生素K1有特效，口服成人15～25mg，12岁以下儿童5～10mg。大隆、溴敌隆属第二代抗凝血灭鼠药。即使误食剂量很小，也应住院观察数日，因为这一类灭鼠药除抗凝血作用外，可能还有其他毒性作用。早期治疗若在2～3小时前误食大量毒饵，要先服用催吐药，后给以活性炭30～50g和水200～300ml吞服,以阻止胃肠道中残留的药物吸收。24小时以后的治疗若误服时间较长，应测血中凝血酶原时间，以确定中毒的严重程度。然后给予维生素K1，出血严重者可肌肉注射或静脉点滴,每6～12小时需测定凝血酶原时间一次，以估计疗效，并防止维生素K1过量。溴敌隆(bromadiolone)其他名称万乐通，LM-637，Musal。性质和作用纯品为白色结晶粉末，工业品原药呈黄色粉末，有效成份含量为98%，不溶于水，溶于丙酮、乙醇。常温下贮存稳定在两年以上，但在高湿度时暴露在阳光下则不稳定，有降解的可能性。其毒力很强，尤其是急性毒力比第一代抗凝血杀鼠剂杀鼠灵高几十倍，属高毒杀鼠剂。灭鼠特强适口性好，投药期可缩短，可一次投毒。溴敌隆系第二代抗凝血杀鼠剂，对家栖鼠和农、牧、林业害鼠，特别是抗药性的鼠，都有很好的防治效果。本品潜伏期平均6—7天。作用缓慢，不易引起鼠类惊觉，具有容易全歼害鼠的特点，且具有急性毒性强的突出优点。投毒饵后鼠死亡高峰一般在4—6天。相对安全溴敌隆对哺乳动物的毒性大体相仿，如按LD50为2毫克/公斤计算，则一只体重30公斤的绵羊一次吃0.01%毒饵600克方能达到致死中量，在一般情况下这不大可能。况且中毒后有特效解毒剂维生素K1，对人、家禽、畜比较完全。