疼痛管理在急诊的应用

2015.09.09疼痛管理的质量评价急诊科高宏光疼痛-司空见惯院外院前急诊住院急诊--我们如何对待pain忍or不忍-----------视而不见，理所当然痛死了痛不死止or不止---期待忍受，能够合作疼痛管理想过吗？做过吗？完善过吗？作为大型三甲级综合性我们每天500的急诊患者，疼痛占到30%以上，我们是怎样做的呢？无疑我们需要对急性疼痛进行长期、完善、有效的管理疼痛管理•疼痛评估•疼痛治疗疼痛的主观性•只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。一般的疼痛评估—询问•你如何知道对方有疼痛的问题呢？•部位－哪里痛？询问所谓不舒适的地方•发生－什么时候开始痛的。持续的或间歇的，是否有诱因。•性质－痛起来的感觉－用词汇描述（烧灼痛、酸痛、针刺痛）•时间－疼痛是持续的或间歇发生的，在早上或晚间程度是否加重•加剧－什么使疼痛加剧•缓解－什么使疼痛得到缓解•放射痛－疼痛是否会放射到其他部位•分级－在0-10的尺度上评估疼痛•疼痛分0-10•病人的感知－疼痛对他们有什么影响•病人的治疗目标－病人对疼痛的治疗目标是什么（如疼痛降至3/10）•疼痛评估—询问•疼痛治疗经历－是否有尝试去治疗疼痛的经历，在家里采取了些什么措施？对过去和当前用药的反应，副反应和剂量有哪些•疼痛带来的影响－疼痛是否影响他们各方面的功能状态和生活质量（睡眠、食欲、心情、行动能力）？是否延长他们的康复时间？？？•个人对疼痛及镇痛的想法和感知•害怕，怀疑，焦虑，保守•疼痛对病人意味着什么•病人对疼痛管理的目标是什么疼痛评估•急诊评估：我们不能简单的用数字评分法•分类：病人类别（儿童、老人、意识障碍，交流障碍等）•分层：危重分层（生命体征，潜在高危（夹层）、颅内出血、心梗等等）•分级：轻重分级（疼痛级别）---间隔时间危重病疼痛评估--Riker镇静、躁动评分分值定义描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令10评估记录·选择合适的疼痛评估量表·将疼痛程度精确化、统一化·对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式·观察与疼痛相关的行为、生理指标·监测镇痛治疗后这些指标的变化·避免评估的偏差性·评估工具的使用应保持前后一致·不断再次评估和对疼痛效果予以评价评估记录做好疼痛记录交接镇痛泵的日常维护记录疼痛资料数据库不良反应记录观察及处理不良反应及并发症呼吸抑制表现：频率、幅度、缺氧/二氧化碳蓄积监测：SO2、CO2、APO2、PCO2结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案加强呼吸道护理镇痛监测过度镇静呼吸抑制其他不良反应疼痛评估管理培训管理（新近医师、住院医师、护士等）保证评估一致性，可信性记录的规范性、准确性（部位、频次、时间等）评估人员的授权规范化制度的流程化、统一化考核与监督疼痛管理---疼痛治疗有效镇痛治疗的基本原则•正确的疼痛评估（ASSESSMENT）•尽早的疼痛治疗（THEEARLIERTHEBETTER）•更多的病人参与（PATIENTINVOLVED）•个体化治疗方案（INDIVIDUALIZEDMETHODS疼痛治疗多种模式自我管理—健康宣教---鼓励病人报告疼痛情况心理治疗药物治疗：阿片类，非甾体类抗炎药，辅助用药，神经阻滞用药如担心药物的成瘾性，依赖性或疼痛的不同评价方法知行为治疗:转移注意力，音乐，生物反馈体疗：热或冷按摩，神经肌电促通仪，针灸包括多学科团队（病人，牧师，社工等）急诊疼痛治疗原发病的治疗控制疼痛缓解及减少患者恐惧及焦虑尽早治疗（神经损伤后的急性痛）原发病监测急诊室的镇痛方法局麻药NSAIDZ阿片类:吗啡、哌替啶心理治疗？疼痛治疗管理•良好的疼痛管理有利于患者的预后•急性疼痛—儿茶酚胺增加，脉搏、呼吸血压升高，氧耗量增加，机体免疫力下降。•良好的疼痛管理有利于提高患者的生活质量•疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之一•2001年，美国护理学会调查表明，实行疼痛管理的健康机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升镇痛服务机构(AcutePainService，APS）•团队：麻醉医师+外科医师+护士•任务和作用：•􀂃建立临床镇痛规范和指南•􀂃指导术后镇痛的实施（如PCA）•􀂃教育和培训相关人员•􀂃每日查房制度-dailyround•􀂃监测镇痛治疗效果及相关副作用APS管理模式•以麻醉医师为基础的管理模式；•以护士为基础的管理模式•目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系护士在疼痛管理中的地位和作用•护士是患者疼痛状态的主要评估者•护士是镇痛措施的具体落实者•护士是其他专业人员的协作者•护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者•护士是疼痛患者权益的维护者APS质量评价指标病人舒适度（疼痛强度）疼痛对机体的影响病人（家属）满意度疼痛评估/再评估记录特殊情况下疼痛措施的适用性与适用范围治疗疼痛措施的有效性药物副作用与疼痛并发症的发生率转运过程中疼痛的控制质量疼痛治疗记录•急性疼痛管理流程记录单•呼吸，镇静状态，疼痛分级，患者的积累用药量和有效的注射剂量•可以用此流程记录作为和病人互相沟通的工具•当给大剂量用药时要记录•记录药物副反应和处理方式强调与各科室间的合作•疼痛学科是一个医学交叉学科，与其它•医学学科关系密切并相互渗透。因此，该学•科的工作需要多个专业学科的相互协作，取•长补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势。评价镇痛疗效•镇痛效果•日常活动•不良反应•觅药行为医疗机构评审联合委员会疼痛管理标准•研究表明，总体来说，很多疼痛患者都没有得到充分的治疗，或者被错误治疗•研究显示，医生和护士疼痛专科知识和培训的缺乏是疼痛患者得到有效治疗的障碍之一医疗机构评审联合委员会•2001年版的疼痛管理标准为，每一位病人都有对其疼痛获得评估和治疗的权力•这一标准指出：•承认病人有得到有效镇痛的权利，并要求所有病人一旦有疼痛就可以要求例行评估加拿大疼痛协会认证指南2005版•JCAHO标准强调了有效的疼痛管理的重要性，并把它作为高质量照护的必要组成部分•加拿大疼痛协会采纳了这些标准•急性疼痛管理病人分类•手术病人•硬膜外麻醉•脊柱（鞘内）麻醉•神经阻滞（周围）浸润麻醉•非手术病人•外伤病人-多根肋骨骨折•血管性疾病病人-四肢缺血性疾病•医生转诊/咨询麻醉师急性疼痛管理•专用处方•急性疼痛管理处理流程•急性疼痛管理方案•专用泵•在诊治病人过程中，必须由麻醉师负责为病人开出或审核必要的阿片类和镇静药物处方病人宣教•鼓励病人将镇痛控制在最大耐受疼痛水平上维持，在疼痛加剧和失控之前先调整剂量•鼓励在疼痛发作前超前性用药•宣教及评价病人知识掌握程度是有效镇痛的关键急性疼痛管理质量评价体系2005年，美国疼痛学会评价体系特点6项质量指标、12项测量标准基于循证研究，具有科学性。与权威机构的评审标准相一致从过程和结果两方面，充分反映了疼痛管理质量的发展动态。（前4项质量指标充分反映疼痛评估和治疗的过程质量，后2项质量指标则从疼痛控制和疼痛宣教效果评价疼痛管理质量）多角度全面评价患者的疼痛状况，重视患者对疼痛信息告知充分程度的评价评价体系对疼痛控制质量的评价按照结构、过程、结果的疼痛控制质量进行评价将“结构”(主要包括管理制度、工作流程、治疗目标、组织架构和人员组成等)作为疼痛控制质量评价时的基本特征；将“过程”(主要是疼痛诊疗的实施措施和过程)作为评价的内容和流程将“结果”(指疼痛诊疗结果或患者对疼痛诊疗的反应，包括患者疼痛的控制程度、疼痛对情绪睡眠活动的影响、护士健康教育的效果以及患者对疼痛管理的满意度等)作为评价指标和测量标准。医院疼痛管理质量评价----APS有无建立对医护人员的培训项目对疼痛患者有无建立初始评估/再评估流程医疗方面有无根据指南提供疼痛治疗服务对患者及家属有无提供疼痛相关宣教展望没有现行的完善评价体系评价由于使用不恰当的评价标准会阻碍疼痛管理质量改进工作的开展，故医院在选择评价指标时要慎重FOCUS-PDCAFOCUS发现(Find)，组织(Organize)、澄清(Clarify)、了解(Understand)、选择(Select)PDCA四个循环：计划(Plan)、实施(DO)、检查(Check)、执行(Act)