麻醉学.第七章.第五节 椎管内麻醉

石河子大学医学院第二附属医院麻醉科第五节椎管内麻醉概念：椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜外间隙/蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊神经冲动的传导，在其支配区域产生麻醉作用的方法。硬膜外间隙——硬膜外隙阻滞蛛网膜下间隙——蛛网膜下隙阻滞（脊/腰）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科一、椎管内麻醉的解剖（一）脊柱和椎管:1、组成：脊椎由椎体和椎弓组成，它们之间围成椎孔，所有椎孔连接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶孔。脊柱—7C、12T、5L、5S、1Co（30块）椎管—椎体、椎孔、椎间孔、椎弓、椎板脊神经——C8、T12、L5、S5、Co1（31对）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2、脊柱的生理弯曲：正常脊柱有四个生理弯曲，即颈、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊柱的四个生理弯曲石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（二）脊柱的连接—韧带•脊椎骨靠椎间盘、韧带来连接•棘上韧带•棘间韧带•黄韧带•前纵韧带•后纵韧带石河子大学医学院第二附属医院麻醉科1.脊椎的韧带：由外至内棘上韧带、脊间韧带、黄韧带。2.黄韧带：是韧带中最坚韧的一层，针尖穿过时有阻力，穿过后有落空感。3.穿刺针经过的层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔。如果穿过硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科黄韧带、棘上韧带及棘间韧带石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（三）脊髓、脊膜与腔隙：1.脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘。儿童位置较低，新生儿在L3下缘。2.脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴脊髓表面的软膜，透明而薄蛛网膜，坚韧结蒂组织形成的硬脊膜。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊髓终止位置、硬膜囊末端石河子大学医学院第二附属医院麻醉科软脊膜蛛网膜硬脊膜石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3.腔隙：（1）蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙。内有脑脊液，与脑蛛网膜下腔相通，下端止于S2水平。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相贴，两层之间有一潜在腔隙，为硬膜下腔。（3）硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带和骨膜之间的腔隙称为硬脊膜外腔。硬膜外腔在枕骨大孔处闭合与颅腔不通，其尾端止于骶裂孔。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科椎管横段面Spinalanesthesia定义：将局麻药注人蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法Epiduralblock定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜和软膜沿着脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。（五）骶管石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（六）脊神经1.脊神经：31对。颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。每对脊神经由交感神经纤维、感觉神经纤维，运动神经纤维组成。2.前根与后根：前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。后根由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角。3.神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，其次为感觉纤维，最粗是运动纤维。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科二、椎管内麻醉的机制与生理（一）脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脊液25-30ml。比重：1.003-1.009。（二）药物作用部位：1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：直接作用于脊髓表面和脊神经根。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（二）药物作用部位：2.硬膜外阻滞麻醉：（1）脊神经根：通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔，作用于脊神经根。（2）脊神经：渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。（3）脊髓表面：直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（三）阻滞作用和麻醉平面交感神经最先被阻滞，且阻滞平面比感觉神经高2-4个节段;运动神经最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科麻醉（阻滞）平面：感觉神经阻滞后，针刺法测定痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊神经的体表分布石河子大学医学院第二附属医院麻醉科脊神经的体表分布：胸骨柄上缘为T2两侧乳头连线为T4剑突下为T6季肋部肋缘为T8,平脐线为T10耻骨联合上为T12大腿前面为L1-2小腿前面和足背为L4-5大腿和小腿后面及肛门会区为S1-5骶神经支配石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（四）椎管内麻醉对机体的影响：1.对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2对循环功能的影响静脉心静脉心脏反射脏反射交感神经交感神经阻滞阻滞小动脉小动脉扩张扩张组织灌流组织灌流量增多量增多小静脉小静脉扩张扩张周围血管周围血管阻力下降阻力下降心率减慢心率减慢心排出量心排出量下降下降低血压低血压回心血回心血量减少量减少右心房右心房压下降压下降脊麻对循环的影响脊麻对循环的影响心心脏脏作作功功下下降降冠状动脉灌冠状动脉灌流量下降流量下降石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3.对其他系统的影响：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经被阻滞易发生尿潴留。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科三、蛛网膜下腔阻滞定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（一）分类1.给药方式：单次法（常用）连续法（少用或不用）2.麻醉平面：低平面（常用）中平面（少用）高平面（不用）3.局麻药的比重：重比重（常用）等比重（较常用）轻比重（较常用）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科1.体位•侧卧位坐位（二）腰椎穿刺术石河子大学医学院第二附属医院麻醉科腰椎穿刺术时侧卧位示意图石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2.定位：两髂脊最高点连线与脊柱中线交汇点既L4脊突或L3-4间隙，成人一般选L3-4石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科定位石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3、穿刺：直入法和侧入法、穿刺径路示意图石河子大学医学院第二附属医院麻醉科腰椎穿刺术石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科穿刺成功的标志：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（三）常用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)100～15018010158～1220常用浓度(%)50.330.5～0.75起效时间(min)1～55～105～10平面固定时间(min)52015维持时间(min)45～90120～180120～150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普鲁卡因150mg＋0.3ml0.1%肾上腺素脑脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黄素1ml(1；1：1）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（四）麻醉平面的调节调节平面：局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在极短时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围之内，不能任期自行扩散。影响麻醉平面的因素：剂量：最重要药液的比重和容积：如果这些因素不变，则以下是调节平面的重要因素：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科1.穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，选L2-3间隙穿刺麻醉平面容易偏高，选L4-5间隙穿刺麻醉平面容易偏低。2.病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处扩散，病人体位对麻醉平面的调节起着十分重要的作用。一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行。3.注药速度：一般注药速度为每1ml/5sec。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（五）腰麻的并发症1.麻醉期间的并发症：1)血压下降和心动过缓：原因：处理：快速输液：200-300ml，扩充血容量。缩血管药：麻黄素6-12mg。合并心动过缓：阿托品0.3-0.5mg。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2)呼吸抑制：原因：麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等。症状：胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼吸停止。处理：吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科3)恶心呕吐：原因：a.脑缺血缺氧：低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加：c.牵拉腹腔内脏：处理：针对原因采取治疗措施石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2.术后并发症(1)腰麻后头痛：原因：颅内压降低和颅内血管扩张。特点：女多男少，抬头、座起加重，平卧后减轻。处理：平卧、镇痛安定药、加量输液、硬膜外填充。(2)尿潴留：原因：处理：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科(3)化脓性脑脊膜炎：加强无菌操作可预防(4)腰麻后神经并发症：a.颅神经麻痹：给予维生素B，并采取对症处理。b.粘连性蛛网膜炎：严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。c.马尾综合症：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（六）腰麻的适应症和禁忌症适应症：2-3h以内的下腹部盆腔下肢肛门会阴部手术。禁忌症：中枢神经系统疾患休克穿刺部位或附近有皮肤感染败血症（以上为绝对禁忌症）脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者（相对）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科四、硬膜外腔阻滞麻醉定义：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分脊神经使受其支配区域产生麻醉作用。（一）硬膜外穿刺术：穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。（直入法、侧入法）方法：单次法（少用）连续法（常用）石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（1）体位：与腰麻相似。（2）定位：据手术要求选相应间隙石河子大学医学院第二附属医院麻醉科手术部位手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C5～6或L6～7(向头）上肢双侧手、断肢再植C7(向头）胸壁乳房手术L4～5(向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T8～9(向头）中腹部小肠手术T9～10(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10～11(向头）下腹部阑尾手术T11～12(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L4～5,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1～2(向头）下肢大腿手术小腿手术L2～3(向头）L3～4(向头）会阴肛门、会阴部手术L3～4(向尾）或低管阻滞石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（3）穿刺和腰麻相似，也有侧入和直入法石河子大学医学院第二附属医院麻醉科椎管内穿刺用针石河子大学医学院第二附属医院麻醉科穿刺成功的关键：不穿破硬脊膜。判断方法：1.阻力消失法：针尖抵达黄韧带时，阻力增大，穿刺针一旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注气、注液无阻力，气泡无压缩，回抽无脑脊液流出，表示针尖已在硬膜外腔。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2.毛细吸管负压法：当针尖到达黄韧带后，在针蒂上连接盛有液体的玻璃毛细血管，当针进入硬膜外腔时，除有落空感外管内的液体被吸入，即硬膜外腔的负压现象。石河子大学医学院第二附属医院麻醉科毛细吸管负压法示意图：石河子大学医学院第二附属医院麻醉科硬膜外腔的负压石河子大学医学院第二附属医院麻醉科置管石河子大学医学院第二附属医院麻醉科硬膜外穿刺针和导管、置管石河子大学医学院第二附属医院麻醉科硬膜外腔穿刺操作石河子大学医学院第二附属医院麻醉科（二）常用的局麻药和注药方法：1、常用局麻药：LidocaineTetracaineBupivacaine常用浓度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060（80）150起效时间(min)5～810～207～10维持时间(h)1～1.51.5～23.5～5石河子大学医学院第二附属医院麻醉科2、注药方法：a.试探剂量：操作