结缔组织病与发热

结缔组织病与发热游运辉湘雅医院风湿免疫科当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热正常液温≤37℃，低于口温0.3℃，口温低于肛温0.3℃，24小时内体温波动＜1℃一般认为测量口温，晨起口温＞37.2℃，其他时间随机体温＞37.8℃发热的概念发热的机制及分期发热的机制外源性致热原内源性致热原体温调节中枢的体温调定点发热低热：≤38℃中度发热：38.1℃-39℃高热：39.1℃-41℃超高热：＞41℃发热的分期与分度体温上升期高热期体温下降期1961年，Petersderf指出：①发热三周以上②体温＞38.3℃③入院一周无法确诊1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊”1999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：①发热持续三周以上②体温≥38.5℃③经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不能明确诊断广义：所有不明原因发热；临床上:通常指狭义的FUO不明原因发热（feverofunknownorigin，FUO）FUO四种亚型经典型体温＞38℃3周，3次以上门诊或住院3天不能确诊病人来源：社区、诊所或医院主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病院内型体温＞38℃3天，入院时不存在，也不处于潜伏期。病人来源：医院主要病因：院内感染，术后并发症，药物热免疫缺陷型体温＞38℃，3天，培养阴性，粒细胞计数低于1000/mm3病人来源：诊所或医院主要病因：感染HIV相关性体温＞38℃，住院超过3天，HIV感染诊断明确病人来源：社区，诊所或医院主要病因：HIV原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四种亚型热程1短程发热：1月以内2中程发热：1-3月3长程发热：3月血象变化•感染性疾病：大多数感染性疾病WBC升高WBC不高的感染性疾病：伤寒，结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染•非感染性疾病：多数WBC不高WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管免疫母细胞性淋巴瘤诊断步骤1234详细问诊，细致体格检查一般检查初步拟诊进一步检查诊断不明的发热结缔组织病肿瘤感染性疾病病因其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等感染性发热与非感染发热的鉴别流行病学资料有无中毒症状有无寒战有无感染灶及病原体抗感染治疗有无疗效结缔组织病•SLE•RA•SS•DM/PM•SSc•MCTD•UCTD•血管炎弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（CTD）是指一类可能与遗传、环境因素相关，主要累及皮肤、关节、肌肉、血管等结缔组织的一类疾病。CTD疾病特点临床表现多样，多系统受累长程不规则发热病情缓解复发交替血沉增快，免疫球蛋白增高自身抗体阳性抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效CTD发热的原因•结缔组织病导致的发热（未治疗患者占大多数）•合并感染（治疗过程中多见）•合并肿瘤•治疗的药物偶可引起药物热结缔组织病相关性发热特点•与疾病活动有关•多在起病初或疾病未得到有效控制时•发热形式多样，可持续高热、低热、间歇发热，时间可长可短，可首发、也可在疾病过程中出现•易出现发热的CTD有ASOD、SLE、RA、系统性血管炎、DM/PM等SLE与发热•80%的患者可发热，50%以发热为首发症状•多为中高热，持续或者间歇性发热，体温可持续在39℃，少数患者低热•抗生素无效，糖皮质激素可迅速退热SLE与发热•发热多发生在疾病活动期•除发热外，还存在新发皮疹活动性神经精神病变尿蛋白、血尿出现或增加抗dsDNA抗体滴度增高补体下降白细胞或血小板下降口腔溃疡或大量脱发成人Still病•是一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征•通常是突然高热，一天一个高峰，偶尔两个高峰•热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等•超高热和持续性高热具有特征性•一般情况好，无明显中毒症状，热退后如同常人RA•以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热•少数患者可出现高热•发热同时多伴有关节外症状如类风湿结节、肺间质病变、类风湿血管炎等系统性血管炎•血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病•其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而不同，但都常伴有发热系统性血管炎大血管的血管炎巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛大动脉炎中等大小血管的血管炎结节性多动脉炎川崎病小血管的血管炎：韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎•巨细胞动脉炎(GCA)和风湿性多肌痛(PMR)是导致老年人不明原因发热的常见疾病•两者都可出现发热，一般为低热，偶可达40℃，部分患者可以有盗汗ZenoneT.ScandJInfectDis，2006，38(8)：632-638.ChenY.JAmGeriatrSoc，2008，56(1)：182-184.巨细胞动脉炎血管炎小结多系统损害进行性肾小球肾炎或血肌苷和尿素氮进行性升高肺部多变阴影或固定的阴影/空洞多发性单神经根炎或多神经根炎缺血性或淤血性症状紫癜性皮疹或网状青斑结节性坏死性皮疹无脉或血压升高不明原因的耳鼻喉或眼部病变抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性•在发热性疾病中如出现无法解释的下列情况时，应考虑血管炎的可能：CTD合并感染导致的发热•合并感染是导致CTD发热的常见原因•各结缔组织病感染发生率SLE：40%～57.5%RA：20%～64%PM/DM：33%韦格纳肉芽肿：26%～46%KhalifaM，MedMalInfect，2007，37(12)：792-795.DoranMF，ArthritisRheum，2002，46(9)：2294-2300.MarieI，ArthritisRheum，2005，53(2)：155-165Reinhold-KellerE，ArthritisRheum，2000，43(5)：1021-1032.•感染部位咽喉肺部尿路皮肤中枢神经系统脓毒血症Zandman-GoddardG,Autoimmunity.2005,38(7):473-85•常见的致病菌普通细菌（90%以上）病毒结核菌真菌其它（梅毒、非结核分支杆菌）AlarcónGS，InfectDisClinNorthAm.2006,20(4):849-75.FalagasME,ClinRheumatol.2007,26(5):663-70.感染性疾病1.病毒感染•EB病毒感染：热程一般1－3周，少数可2－4月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，WBC升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。•巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。•AIDS：发热，WBC降低，CD4细胞减少，机会性感染。仍然是FUO的最主要原因感染性疾病2.细菌感染•败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。•伤寒：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，WBC不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。•局灶性感染：注意寻找感染灶•感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性感染性疾病2.细菌感染•结核：①长程发热的重要原因②一般为低热或中等程度发热③血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热④80％伴有肺结核⑤粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实⑥无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，预后差。•以下情况需警惕结核在治疗过程中的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、体重下降肺部浸润灶、淋巴结肿大、胸水、腹水皮肤局限性炎性包块一次阴性胸片报告不能排除粟粒性肺结核PPD皮试阴性不能排除结核结核•近年来结核感染呈增长趋势•肺结核•肺外结核（不典型部位：皮肤软组织结核）•全身播散性结核HouCL，ClinRheumatol.2008,27(5):557-63感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢子虫病•单独感染或与普通细菌感染混合存在•大剂量激素、免疫抑制剂使用后发热，且抗生素无效者，•常见致病菌为念珠菌和曲霉菌•肺部真菌感染进展快4、立克次体感染：斑疹伤寒5、螺旋体感染：钩体，梅毒，回归热6、原虫感染：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病7、其他寄生虫感染：急性血吸虫病当出现下述情况应考虑合并感染发热难以用原发病解释治疗过程中出现新的症状、体征或相关化验异常，特别是外周血WBC高，中性粒细胞增高大剂量免疫抑制剂治疗后白细胞可能不高肿瘤淋巴瘤恶组实体瘤等•RA、SLE、SS、SSc患者发生恶性肿瘤的比率显著增加•以淋巴系统肿瘤较为多见•SLE发生非何杰金淋巴瘤的风险是正常人的3-40倍•硬皮病病人患肿瘤的相对风险比是1.5-5.1•大约4%～10%的原发性SS患者出现淋巴组织增生性疾病ChambersS，JRheumatol，2005，32(10)：1866-1867.VoulgarelisM，ArthritisRheum，1999，42(8)：1765-1772.诊断思维：灵活运用辩证法•个性与共性•必然性与偶然性•常见病与少见病，常见表现与少见表现•既全而又有重点•动态观察•正确认识辅助检查处理1、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型2、对症处理，维持水电解质平衡3、慎用糖皮质激素4、动态观察5、诊断不明时，优先考虑感染性疾病总结对不明原因的发热、多关节疼痛、多脏器累及的患者，应注意是否存在结缔组织病。及时行免疫学、自身抗体检查及病理学活检，注意病史询问，检查四肢脉搏、血管杂音。治疗中出现的发热要警惕感染的发生，积极寻找感染灶及病原学依据，动态观察相关实验室及影像学改变。