病历书写基本规范与三级医师查房制度

病历书写基本规范三级医师查房制度南华大学附属第三医院内二科何朝文病历的概念•病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。现代病历分为二大类：•1.纸病历，即目前各家医院采用的形式；•2.无纸病历，即电子病历•(computerpatientrecord,•CPR)，我国正在试点。该病历是•未来病历的发展趋势和目标，其法•律保护问题有待解决。病历书写基本要求方面•1、原则：•客观真实准确及时完整•2、文字：•文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•词句中的数字一律用阿拉伯数字。•血压：mmHg。病历的功能•1.诊治疾病的原始记录•2.医学科研与教育的基础资料•3.真实反映医院的服务质量和医疗质量•5.支付凭证•4.法律的可靠证据病历的功能扩展•刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据实施《病历书写基本规范》注意点•（一）新规定、新要求：•1.扩大了病历的内涵•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。•护理记录、手术护理记录归入病历•辅助检查报告单•患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名实施《病历书写基本规范》注意点•2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写•门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色的圆珠笔、蓝黑墨水、碳素墨水、书写•过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔。•各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以职称，签全名，清晰可见。实施《病历书写基本规范》注意点•时间：•年、月、日、时•分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。•记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.实施《病历书写基本规范》注意点•页码：•门（急）诊病历、住院病历。•每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。•每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。•纸张大小26cm*18.4cm实施《病历书写基本规范》注意点•3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实施《病历书写基本规范》注意点•5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。•在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录实施《病历书写基本规范》注意点•不具备完全民事行为能力人－不满十八岁的未成年人－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人•未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。•精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）实施《病历书写基本规范》注意点6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。实施《病历书写基本规范》注意点•对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。•7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。•8.入院记录既往史中增加了输血史。实施《病历书写基本规范》注意点9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。实施《病历书写基本规范》注意点•11.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。•12.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。实施《病历书写基本规范》注意点•（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目•1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。•初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）•复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。实施《病历书写基本规范》注意点•2.入院记录：（病案首页的入院记录是指病人入院后主治医师首次查房所确定的诊断）•一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。•既往史中增加了输血史。•辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。•初步诊断，应主次分明•再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。实施《病历书写基本规范》注意点3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：–入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成,应书写记录者的职称。–首次病程记录由经治医师或值班医师（具有执业医师资格）在患者入院8小时内完成。–主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。–抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；–出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；实施《病历书写基本规范》注意点•再入院记录凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者，均为再入院，其记录为再入院记录，或第×次入院记录。再入院记录中，应准确记录历次住院经过。实施《病历书写基本规范》注意点•如此次住院为旧病复发，则现病史应将过去住院经过摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情况作详细记录；简要记录既往史、个人史，诊断依据可从略。如果此次住院与以前疾病不同，则现病史按入院记录的要求书写，而过去不同疾病的住院经过列入既往史中。实施《病历书写基本规范》注意点•入院记录的要求主诉•患者就诊的主要症状(或体征)+持续时间。•简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。•一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。如“查体发现肝大x天”。•时间尽量准确。现病史•病史中主体部分，它记述疾病的全过程，从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况。其主要内容如下。现病史•起病情况：包括起病日期，起病缓急，可能的原因及诱因；主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，对于慢性病患者及旧病复发患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况；现病史•伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；病情的发展及演变：起病后，病情呈持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；•诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号；若不清楚时，应注明不祥。现病史•与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史：与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始；•一般情况：简要记述患者的食欲、大小便、睡眠、体重、及劳动力情况。现病史•以上内容，按上述顺序书写，可写为一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。•与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史•指患者过去的健康和疾病情况。•包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。5→7项。其他要求•系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。10→9个•个人史,月经史,婚育史体格检查•按系统顺序、查体顺序书写•T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。•记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征体格检查•表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。•专科检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。辅助检查•辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。•写明检查日期。•如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断•经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。•如初步诊断为多项时，应当主次分明。•对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。初步诊断•诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。•医师签名：（病史陈述者签名）24小时内入出院记录•患者入院不足24小时出院的。•在病人出院后24小时内完成。•由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。•内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。实施《病历书写基本规范》要求–死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；–死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。–手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；–术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；实施《病历书写基本规范》要求•入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。实施《病历书写基本规范》要求•4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间•病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。实施《病历书写基本规范》要求上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等)，必须有查房医师审阅签字。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。