病历书写规范

如何规范病历书写龙南妇幼保健院概述：病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。病历：从病历资料建立之时起到整理归档之前。病案：病历转交病案室并经病案管理人员整理后归档。病历的功能1.反映患者病情，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。2.为医疗、科研、教学提供基础资料。3.为医院管理、政府决策提供医疗信息。病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。把存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。一、基本要求基本规则和要求客观、真实、准确及时、完整、规范病历书写基本要求2病历书写应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求4病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2018年4月16日下午4点10分记录为：2018-04-1616：10病历书写基本要求5对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求6因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。病历首页主要诊断的选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。病案首页中的病历质量、质控日期，由质控人员对病历质控后手工填写等级、日期。不得出现空白行或空格。入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录构成：（一）一般项目（二）主诉（三）现病史（四）过去史系统回顾（完整病历）（五）个人史（六）婚姻史（七）月经史生育史（七）家族史（八）体格检查（专科情况）（九）实验室及器械检查（十）病历摘要（完整病历）（十一）诊断初步诊断（医师）入院诊断（主治医师）入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（不再作可靠程度的判断）。主诉（Chiefcomplaints,CC）主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录围绕主要疾病描述，简明精练，字数一般不超过20个字（包括标点符号）,能导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或辅助检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。现病史（historyofpresentillness,HPI）1.疾病的发生：时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因2.症状特点：按先后顺序描述症状的部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素3.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现4.伴随症状：重要阴性症状也应反映现病史（historyofpresentillness,HPI）5.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别6.病后一般情况变化，如精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等7.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时。现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。既往史(pasthistory，PH）1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病3、手术史、外伤史及输血史4、预防接种史5、过敏史(食物及药物、注明过敏原、发生时间、程度等)对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加“”个人史1.一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好2.职业、工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史3.生活习惯与嗜好(烟、酒、药物）量、年限4.冶游史儿科病人的个人史生产史（母孕期情况，第几胎第几产，是否足月产，新旧法接生，顺难产，出生体重，有无窒息，阿氏评分）；喂养史（母乳、人工、混合，何时断奶，断奶后食物种类）；生长发育史（体重、身高等增长情况，前囟关闭及乳牙萌出时间；何时抬头、会笑、独坐、站立及走路，何时会叫爸爸妈妈等，学龄儿童询问在校情况）（婚育史、月经史）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数月经史记录方式如下：初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）月经周期（天）家族史1.父母、兄弟、姊妹及子女健康情况2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。入院记录（体格检查）体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、查体合作否、入院方式（平车、轮椅、抬入、扶入等）），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器（不作必查项目，根据患者情况必要时检查并记录），脊柱，四肢，神经系统等。记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显，肝脾触诊不满意”等专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（神经内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科应写）与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明检查时间、该机构名称及检查号。入院记录（初步诊断）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。待查病例应列出可能性较大的疾病诊断，最少2个，标上？。初步诊断书写于病历页面的左侧。主治医师或以上职称的可直接写入院诊断，以下职称的写初步诊断，需要主治医师加签字方视为入院诊断。对入院诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容。并据实填入首页。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。入院记录（初步诊断2）疾病诊断填写要求：主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧情况在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原发疾病在前，并发（继发）疾病在后；损伤中毒性疾病在前，非此类疾病在后；传染性疾病在前，非传染性疾病在后；后遗症在前，原发手术或疾病在后；入院记录（医师签名）书写入院记录的医师须签名。签名下不需再注明书写日期，因为前面的一般情况已有记录时间。24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代替入院记录、出院记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。入院8小时内出院者无需书写首次病程录。入院超过8小时出院者，需完成首次病程记录。对已经书写入院记录的，可按一般住院患者完成病历书写。24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代替入院记录、死亡记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。入院超过8小时死亡者，首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。分首次病程记录和日常病程记录首次病程记录1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求：高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。首次病程记录22.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（不能单纯地写完善相关辅助检查，而应该写清：如血常规、肝肾功能、凝血四项等）必须由执业医师书写。按照段落格式书写。日常病程记录1日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。