病历书写规范培训课件(9[1].8)

石碁人民医院新版病历书写规范培训主讲人：刘玉英一、概述•卫生部《病历书写基本规范》•2010年3月1日执行•共5章，38条，8千余字•卫生部《电子病历基本规范（试行）》•2010年4月1日开始执行•共5章，36条，3千余字•《广东省病历书写与管理规范》•分为病历书写规范、病案管理规范、电子病历的基本内容和要求3部分；•它是在卫生部两个规范的基础上，对03年《广东省病历书写规范》进行修订而形成，实用性和可操作性更强，特别对可能出现医疗纠纷之处做了更细化的规定。它是医护人员书写医疗文书的指南，也是医院评级考核的标准。二、病历的价值•医疗•科研•教学•统计信息•质量管理•财务收费•保险理赔•法律三、病历质控标准•三级综合医院要求：甲级病案率≥90%•无丙级病案四、病历书写基本要求•书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范•笔墨：蓝黑、碳素墨水或规范打印•语言文字：用中文，通用的外文缩写和无中文译名的症状、体征、疾病可用外文。•疾病名称：以国际疾病分类（ICD-10）名称为准。•日期和时间：一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，急诊和抢救要具体到分钟。四、病历书写基本要求•修改病历：•1）用书写时笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚可见，并签名注明时间。•2）各类人员书写的病历——实习试用期写的由本医疗机构注册的人员审阅修改签名；进修人员由单位认定后书写。•3）上级人员修改下级时用红笔并注明时间签名。•4）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。四、病历书写基本要求•需主治或以上签名：•入院记录、首记、会诊、转科、抢救、死亡、出院（死亡）小结、死亡讨论四、病历书写基本要求•知情同意书签名要求：•患者；•法定代表人（不具备完全民事行为能力）；•授权人（因病无法签名）：旧规范—近亲属、关系人签名；•医疗机构负责人或授权的负责人（抢救时法定代理人或被授权人无法签字）。四、病历书写基本要求•实施保护性医疗措施签名要求（不宜向患者说明）：•近亲属；法定代理人或关系人；•诊断：•1）诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。四、病历书写基本要求•2）诊断包括：病因+部位+功能•3）主要诊断选择：健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长•4）诊断确定写“诊断”，否则写“初步诊断”，记在入院记录右下方。经多方检查，诊断有误写“修正诊断”或“最后诊断”，要与出院小结和首页一致•5）待查病例要列出可能性最大诊断：“发热待查（肺炎？）”四、病历书写基本要求•验单粘贴：按影像学、三大常规、生化等三类按检查时间顺序粘贴；叠瓦状；项目名可见•住院病历：增加食物过敏史、治疗史•首次病程记录：拟诊讨论（原诊断依据及鉴别诊断）四、病历书写基本要求•术前小结：增加术者术前查看相关情况•麻醉记录：增加术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况的处理四、病历书写基本要求•新增另立页记录：•有创诊疗操作记录（操作医师签名）•手术安全核查记录（手术、麻醉医师及巡回护士签名）•手术清点记录（原手术器械、敷料点数表，巡回、器械护士签名）•麻醉术后访视记录五、各类时限规定•10分钟内：急会诊到场•6小时内：抢救记录•8小时内：首次病记•24小时内：病案首页、入院记录、死亡记录、接班记录、手术记录五、各类时限规定•48小时内：主治（或以上）医生查房记录、入院记录主治（或以上）医师审核签字、常规会诊•一周内：死亡病例讨论、疑难危重病例至少一次，副主任（或以上）查房记录•一月内：阶段小结六、病程记录时限•病危：每天记，特殊变化随时记，具体到分钟•病重：至少2天一记•稳定：至少3天一记•连续住院半年至1年、病情稳定的精神病患者：至少7天一记（取消旧规范5天一记）七、各种记录完成负责人•目录负责人•疑难病例讨论记录﹡科主任或副主任医师以上主持•手术清点记录巡回护士、器械护士•手术记录术者(特殊情况由一助书写术者签名）•术后首次病程记录参加手术的医师•术前讨论记录﹡上级医师主持讨论•特殊检查治疗同意书经治医师及病人•入院记录经治医师•日常病程记录经治、主治、副主任•死亡病例讨论﹡科主任或副主任医师以上•（注：﹡表示需增加主持人小结意见）八、护理记录书写•旧版护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录，新规范取消前者，后者改为病重（病危）患者护理记录。•护士只需填写体温单、病重（病危）患者护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录（旧版是手术护理记录）及医嘱执行护士签名。九、乙级病历的标准•1、病历评分75—89•2、传染病漏报•3、首页出院诊断未填写-2•4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名•5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征•6、缺必要的专科或重点检查•7、抢救病历缺抢救记录•8、缺有创诊疗操作记录-5九、乙级病历的标准•9、无转出、转入记录•10、缺死亡讨论记录•11、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处理和记录•12、择期手术缺术前小结•13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论•14、缺手术安全核查制度•15、缺出院（死亡）记录九、乙级病历的标准•16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单•17、缺整页病历记录造成病历不完整•18、有明显的涂改-1分/处•19、缺手术同意书或有效签名•20、缺麻醉知情同意书•21、缺输血知情同意书或有效签名•22、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名十、新规范新增扣分点（乙级）•出院诊断未填写：乙级（旧版-2分）•入院记录缺本医疗机构注册的医生签名：乙级•缺有创诊断操作记录：乙级（旧版-5分）•影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录：乙级•缺手术安全核查记录：乙级十、新规范新增扣分点•实习书写病程记录未有上级医师审核签名：-2分•有阳性结果，无相应处理和记录：-1分•缺术前手术查看病人的记录：-1分•缺麻醉师术后访视病人记录：-2分•病情危重患者，未发病危或病重通知书：-2分十一、导致丙级的单项缺陷（新旧一致）•1、主要疾病漏诊•2、缺麻醉记录单•3、缺手术记录•4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）•5、两项乙级项目•6、病历评分在75分以下十二、评分说明•总分100分，≥90分为甲级•75—89.9分为乙级•＜75分为丙级•有两项可判为乙级的单项缺陷，则合并为丙级•某些单项缺陷即可判为丙级十三、小结新规范特点•比《旧版》在要求上更详细•时间记录及知情同意更法规化•手术安全成为重点•打印病历首次被提出•护理文书负担减轻十四、病历首页填写应注意的问题•首页三级医师签名：漏签，无手签和工号•首页输血3项：漏填，错填•损伤、中毒的外部原因：不具体•出院诊断：各处不一致•诊断符合情况•抢救成功次数•哪些操作需在首页书写？•切口愈合等级：穿刺类无此项十五、病历书写其他问题•滥用电子模板•打印质量低•首次病记写出“小病历”，过于冗长•各类同意书缺签名十六、提高病案质量建议•提高责任心及法律意识•加强理论学习•纳入绩效考核及奖惩制度•领导重视•谢谢！