困难气管插管的评估及应对措施

困难气管插管的评估及应对措施郑大五附院重症科石宗华一、困难气道的定义有经验的重症科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气有经验的重症医学科医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气发生率：0.0001～0.02％困难面罩通气困难声门上气道通气•无论存在或不存在气管病理改变，均需要多次努力方可置入声门上气道工具•面罩通气分为4级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气困难问题因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。不包括技术失误导致的插管失败困难喉镜显露：常规喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，插管需要三次以上努力（包括更换喉镜片或更换操作者）才能成功插管失败:经过多人或多次努力未能完成气管插管二、困难气管插管的基础及评估•注意：传统的困难气道定义是根据常规喉镜直接显露下气管插管的难易程度而言的•依据有无通气困难，将困难气道可分为：非紧急困难气道、紧急困难气道•非紧急困难气道：有充分的时间考虑多种建立人工气道的方法•紧急困难气道：真正的危急困难气管插管！！•处理非紧急困难气道的目标：微创；处理紧急困难气道的目标：救命困难气管插管主要原因张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高腭弓、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难OA：口轴线PA：咽轴线LA：喉轴线CD小肩枕困难气管插管的预测1.张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.5cm平均4.5cm(3横指以上)Ⅰ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度1.0cm2.颈部后仰度仰卧位，做最大后仰颈时的后仰角：上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度90°正常80°颈部活动受限3.甲颌间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至下颌尖端的距离（正常大于3横指）6.5cm不会发生插管困难6.0~6.5cm插管会有困难6.0cm不能经喉镜插管甲颌间距及下颌骨长度测量法9cm4.下颌骨水平长度从下颌角至下颌尖端的长度9.0cm插管困难机率很小9.0cm插管困难机率很高5.咽部结构分级（马氏分级）病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽腔、悬雍垂、腭咽弓Ⅱ类见软腭和咽腔、悬雍垂Ⅲ类仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ类未见软腭Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭可见咽腔可见咽腔不见咽腔不见咽腔可见悬雍垂可见悬雍垂可见悬雍垂基底部不见悬雍垂可见腭咽弓Mallampatis试验咽腔（口咽部）局部解剖硬腭腭舌弓6.喉镜显露分级（Cormack分级）用普通喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级可见会厌，不见声门Ⅳ级不见会厌Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门可见会厌不见会厌可见后联合不见声门Cormack分级声门裂结构解剖前联合后联合7.Samsoon评估(1987年)马氏试验Ⅳ类Cormack分级Ⅲ级几乎无法用普通喉镜完成插管•8.喉镜直视分级（个人经验）•Ⅰ级可见声门•Ⅱ级可见会厌•Ⅲ级可见悬雍垂：通过特殊手法，在普通喉镜下，大部分患者可以完成插管•Ⅳ级看不见悬雍垂：几乎完不成气管插管•下颌前向幅度：下颌前伸幅度越小，越容易出现高喉头而致插管困难•其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颌拱高、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、强直性脊柱炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等•单一指标预测困难气管插管的准确性较低，故建议尽可能多指标综合评估气道9.其它因素0分1分2分体重(kg)9090~110110头颈最大屈伸度90°=90°90°下颌活动度张口度(cm)≥555下门齿超上门齿前移0=00下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重10.Wilson评分(1988年)三、困难气管插管的应对措施原则：对无插管把握患者，应尽量保持其能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸1.经鼻气管插管盲插术适用不适合经口插管的患者必须保留患者明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门管端位于声门右侧逆时针旋管端位于声门左侧顺时针旋导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织（管端过高）使管端对准声门导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口（管端过高）使管端对准声门2.经口气管盲插术适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人最好先对咽喉部行表面麻醉导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”示指探引法术者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔，在左手示指引导下将管端对准声门当患者深吸气时将导管送过声门示指引导法3.光索引导法光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后时推进导管通过声门电池把柄插入气管插管内的光索气管导管光索前端发光灯泡颈前光斑4.可视喉镜气管插管法•可视喉镜可以使部分张口困难、颈部活动障碍、喉结过高、下颌退缩的病人的气管插管，变得可能5.导引管引导法喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时（确保置入长度尽量长），将气管插管套于导引管外沿导引管将气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后个人简化办法：吸痰管（可经鼻、口、气管切开处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰管，再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管插管推过声门Sheridan中号导引管6.喉罩引导法先置入3号或4号喉罩，当喉罩达位时，再经喉罩通气管置入ID6.0mm气管插管ABCD7.纤维支气管镜引导法经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管纤维支气管镜引导法经口插管用喉镜暴露咽喉区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气管悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管8.逆行气管插管法经环甲膜穿刺法经环甲膜穿刺，穿刺出血少引导管牵拉可垂直裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘易引起出血、皮下气肿、声嘶改良经环气管膜穿刺法改良之后，牵拉着力点在环状软骨下导丝或引导管前进角度减小有助于导丝或气管插管端避开会厌减少气管插管回弹滑入食管机会甲状软骨环甲膜环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带甲状软骨舌骨会厌导丝声带环状软骨9.食管封闭法将食管封闭导管置入食管充胀气囊，封闭食管口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻正压面罩通气气流自然进入呼吸道10.气管食管联合通气管法（傻瓜插管）双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上7cm处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊经口置入联合导气管小套囊注气5~15ml大套囊注气75~100ml管端进入食管经短管行肺通气管端进入食管经短管行肺通气长管腔进入气管时，经长管腔通气，两肺闻及呼吸音长管腔进入食管时，经长管腔通气，两肺无呼吸音，胃区开始膨隆，经短管腔通气，两肺有呼吸音11.麻醉诱导下困难气管插管法•困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管•慢诱导气管插管：是解决困难插管的最佳方法之一。最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，且保留了自主呼吸•麻醉快诱导气管插管：一旦出现插管困难，因自主呼吸丧失，可能危及患者生命•原则上：无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导，尤其慎用非去极化肌松药，其半衰期长；去极化肌松药（琥珀酰胆碱）半衰期短•一旦出现麻醉快诱导气管插管困难，应迅速应用前述办法或者气管切开，快速开通气道12.经皮快速气管切开术•熟练情况下，5分钟内即可完成小结通过插管前的临床检查和评估多数插管困难者可早期发现少数临床检查正常的病人仍可发生插管困难应随时准备多种应急措施来应对各种（包括潜在的）插管困难患者