脑卒中临床用药

LOGO脑卒中临床用药自2O世纪8O年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南(practiceguideline)。其中较有影响的是WHO1989年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗用药的一些建议。高血压除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压220mmHg或[舒张压120mmHg（否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C级）。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药。血糖由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者的卒中严重程度会增加，故应控制高血糖，中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。脑水肿推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法。常用甘露醇。消化道出血高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药（H2受体拮抗药）。癫痫对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生2～3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。头痛由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失，但是头痛严重时，也可以使用非麻醉性镇痛药。脑梗塞由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失，但是头痛严重时，也可以使用非麻醉性镇痛药。静脉溶栓重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）rtPA是急性期脑梗塞的一种有效的治疗方法。预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗。对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要。抗凝药和抗血小板药应在rtPA治疗24h后才应用。2尿激酶小剂量（60，000单位/日）尿激酶静脉内滴注给药，可以考虑用于急性期（5天以内）的脑血栓症患者的治疗。抗凝疗法日本的治疗指南：发病48小时以内的脑梗塞，可以考虑使用肝素，脑梗塞急性期，可以考虑使用低分子肝素、肝素类似物，发病48小时以内，病变最大直径超过1.5cm的脑梗塞（心原性脑栓塞除外），推荐选择性凝血酶抑制药阿加曲班。4抗血小板疗法多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。日本最新的卒中治疗指南上明确指出，脑梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治疗，建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉。具有脑保护作用的药物依达拉奉，在临床上正式用于脑梗塞急性期的治疗，目前只有日本有报告。依达拉奉（抗氧化药）静脉给药，在日本的Ⅲ期临床试验中，对脑梗塞急性期（发生72小时以内）患者的预后改善，显示为有效。经过进一步分析，认为对发病24小时以内的脑梗塞患者的治疗效果更为显著，在日本的使用已被认可。在临床使用中应注意，对严重肾功能障碍的患者禁用；高龄患者和合并有肾功能障碍、心脏病、肝功能障碍的，慎重给药；另外用药期间及用药后应进行肾功能检查。药物类型钙拮抗药抗氧化药谷氨酸受体拮抗药其它代表药尼莫地平、单唾液酸神经节糖苷脂、吡拉西坦替拉扎特替拉扎特、烟拉文、依布硒啉、依达拉奉赛福太、加维斯替奈氯美噻唑钠通道拮抗药芦贝鲁唑、吗啡拮抗药纳美芬LOGO谢谢