胰腺肿瘤及肿瘤样病变影像诊断

胰腺常见肿瘤及肿瘤样病变影像诊断江苏大学附属医院病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论环状胰腺解剖结构：胰腺位于后腹膜肾前旁间隙，周围衬以脂肪组织。钩突、胰头、胰体和胰尾。位置与比邻关系：前:胃及小网膜囊后:脾V、SMA/V、左肾V、左肾上腺左:脾门右:十二指肠降部上:脾动脉下:十二指肠水平段形态：带状、蝌蚪状、哑铃状等变异明显。密度：与肝脏相似，胰腺血供丰富，胰腺实质期强化最明显，呈均匀明显强化。大小：胰头30mm、胰体25mm、胰尾20mm。胰头约为相同层面椎体横径的0.5-1，不超过椎体横径，胰体、胰尾部为椎体的1/3-2/3。边缘：锯齿状、羽毛状，脂肪间隙衬托。胰管：一般不显影，3mm、2mm、1mm。胰腺观察注意事项：大小不绝对、形态多变异、胰管不显影、边缘很重要、密度、信号、代谢及增强最重要。检查技术：层面：5mm层隔：5mm平扫+增强（胰腺实质期+门脉期）胰腺肿瘤分类一、外分泌性肿瘤：胰腺癌（pancreaticcarcinoma）胰腺囊性肿瘤(cystictumorofpancreas)胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMT）胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）胰腺囊肿(pancreaticcyst)二、神经内分泌性肿瘤功能性：胰岛素瘤(insulinoma)、胃泌素瘤(gastrinoma)胰高血糖素瘤(glucagonoma)、生长抑素瘤(somatostatinoma)舒血管肠肽瘤(VIPoma)又称Verner-Morrison综合征无功能性：高分化神经内分泌肿瘤高分化神经内分泌癌低分化神经内分泌癌三、胰腺母细胞瘤四、胰腺转移瘤五、胰腺淋巴瘤胰腺癌（pancreaticcarcinoma）中老年多见，胰头部多见（60-70%），胰体尾依次。绝大多数起源于胰管上皮，乏血供，胰胆管梗阻常见。腹腔干动脉、肠系膜上动静脉、脾静脉等易被直接侵犯，淋巴和血行转移常见。CEA、CA-199增高。X线：GI检查时胰头癌可见十二指肠内侧壁受压黏膜破坏，十二指肠曲受压扩大，呈现反“3”字征。ERCP：胰管胆管狭窄or截断，远端胰管&/or胰胆管扩张。40608010012014016020608010012014016040CT值时间（S）180200180200正常胰腺胰腺癌CT：平扫：胰腺局部不规则增大，呈低or稍低or等密度，周围脂肪间隙局限性密度增高。增强：胰腺实质期病灶显示最清晰呈低密度表现，密度不均匀，坏死区密度更低。侵犯：邻近血管被侵包绕，血管毛糙狭窄or中断……围血管性；胃、十二指肠及结肠等侵犯，侵犯大网膜形成饼征。阻塞：胰管和/或胆管明显扩张，“双管征”；扩张的胰管呈粗管状；胰腺体尾部实质萎缩。转移：肝、肺等血行转移；腹膜后及腹腔淋巴结转移；腹膜腔转移。MR：平扫：T1WI稍低信号；T1WI-FS显示更清晰；T2WI稍高信号，坏死区信号更高，T2WI-FS显示更明显；DWI呈高信号。增强：强化低于正常胰腺组织，类似CT；胰管扩张、周围侵犯及转移类似CT。PET-CT：FDG代谢增高，转移灶亦呈高代谢。Case：女65岁上腹部隐痛1月余平扫Case：女65岁上腹部隐痛1月余平扫Case：女65岁上腹部隐痛1月余动脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余动脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余门脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余门脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余延迟期Case：女65岁上腹部隐痛1月余T2WI-FSCase：女65岁上腹部隐痛1月余T1WI-FSCase：女65岁上腹部隐痛1月余T1WI-FSCase：女65岁上腹部隐痛1月余动脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余动脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余门脉期Case：女65岁上腹部隐痛1月余门脉期转移Case：男62岁腰背痛1M余动脉期部位特殊腹腔干A旁Case：男62岁腰背痛1M余动脉期部位特殊腹腔干A旁Case：男62岁腰背痛1M余门脉期部位特殊腹腔干A旁Case：男62岁腰背痛1M余门脉期部位特殊腹腔干A旁Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）平扫部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）平扫部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）动脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）动脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）门脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）门脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T2WI冠状位部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）DWI部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T1WI-FS部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T1WI-FS部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T1WI-FS-动脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T1WI-FS-动脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T1WI-FS-门脉期部位特殊胰腺钩突Case：男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）T1WI-FS-门脉期部位特殊胰腺钩突男59岁体检发现CA-199增高（395u/ml）SUVmax:7.7，延迟显像SUVmax:9.06部位特殊胰腺钩突胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺囊性肿瘤占胰腺肿瘤10-15%，分浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。浆液性囊腺瘤：常发生于胰体尾部，老年女性多见；常呈多房状，2~25cm不等，切面呈蜂窝状或海绵状，内含透明液体，可有钙化，一般无恶变。黏液性囊性肿瘤：囊腺瘤与囊腺癌胰体尾部多见，40-60岁女性；单囊或少数大囊，常较大，2~30cm不等，5cm考虑恶变可能，8cm则多为恶性；腔内充满黏液，囊壁可有小结节，有潜在恶变性。CT&MR：浆液性囊腺瘤：CT平扫分叶状低密度肿块，中心纤维疤痕和纤维间隔使病灶呈蜂窝状，囊内含液性密度影；中央疤痕和分隔可呈日光状特征性钙化or不规则钙化；增强后囊肿的蜂窝状结构更清晰。T1WI呈低信号；T2WI呈高信号，囊壁及囊内分隔呈低信号。粘液性囊腺瘤：CT平扫呈边缘圆形或类圆形低密度灶；囊内少量分隔，有时可见乳头状结节突入腔内；恶性者则囊壁及分隔较厚；囊壁及壁结节可有强化，强化明显提示恶变可能。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，强化同CT。黏液性囊腺瘤与囊腺癌鉴别：①良性囊性病灶规则，壁厚薄较均匀，可有钙化，无结节。②恶变时囊壁厚度大于1cm或厚薄不均，有壁结节，甚至病灶内有较多软组织成分；囊内间隔不规则，厚薄不一；增强后囊壁、分隔、结节及软组织成分强化明显。③肿块边界不清，周围组织、血管及器官被浸润包埋及远处转移。④肿瘤直径大于8cm。囊腺癌胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤IntrductalpapillarymucinoustumorIPMT胰腺外分泌性肿瘤，好发于老年男性？女性？源于导管上皮，乳头状生长，分泌粘液，引起主胰管及分支胰管进行性扩张。分型：主胰管型、分支胰管型、混合型ERCP：十二指肠乳头开口扩大伴粘液流出；主胰管型主胰管显著全程扩张伴不规则或乳头状充盈缺损；分支胰管型分支胰管呈囊状扩张伴索条状分隔或乳头状突起；粘液堵塞管腔,远端胰管或分支不显影。CT：主胰管型:主胰管广泛or局限性明显扩张，壁结节伴强化,可有钙化，十二指肠乳头增大；分支胰管型:好发于胰头部,呈分叶样or葡萄串样囊性病灶;混合型:胰头or胰尾部分胰管分支及主胰管扩张；结节10mm、主胰管10mm、弥漫性or多中心起源、壁内钙化及糖尿病，应警惕恶性IPMT。MR：T2WI或MRCP显示胰管扩张、分隔及结节。胰腺实性假乳头状(SPTP)临床少见，是一种近年来才被逐渐认识的胰腺肿瘤，组织发生来源未明。占胰腺原发肿瘤的1-2％，年轻女性多见，尤其多发于黑人和东亚年轻女性。肿瘤可发生于胰腺各部，以体尾部多见，约占65％，偶位于腹膜后与胰腺无关，被认为来源于异位胰腺组织。可侵犯邻近组织，如胃、十二指肠、大血管等，但胰头部肿瘤较少累及胆总管引起梗阻性黄疽。生长缓慢，倍增时间约为765d。预后较好，多数肿瘤能被完整切除而治愈，仅5％局部复发，极少数有淋巴结、肝脏、腹膜转移。即使发生肝转移经合理治疗后仍较好。多呈卵圆形，境界清楚，有纤维包膜，多向胰外生长，2.5-20cm，平均10cm。可有出血,坏死,囊变,钙化。肿瘤与正常胰腺组织分界清楚，囊壁偶可见钙化。典型：囊实性肿块并伴不同程度假性囊肿形成，肿块中央为出血坏死碎片，周围为分叶乳头状浅褐色实性组织光镜：形态一致、无异型的瘤细胞排列呈片状和假乳头状，纤维轴心的假乳头结构是诊断SPTP的重要标志。电镜：细胞内含有大量0.8-1.2um类似酶原的颗粒小体，有界膜，电子密度不均；胞浆内有环形排列的板状结构。CT：多位于胰腺边缘呈外生性生长，囊实性肿块，2.5-20cm不等；包膜完整，境界清晰，可有钙化（约30%），多位于边缘；实性部分呈渐进性强化---浮云征；包膜强化明显，包膜不完整，周围侵犯或远程转移，则考虑恶性；胰胆管扩张少见。MR：混杂信号，实性部分呈渐进性强化。女55y上腹部张半年余，B-US提示腹腔占位。既往有胆囊炎胆结石病史。平扫CASE平扫动脉期动脉期门脉期门脉期胰腺囊肿（pancreaticcyst）分型：真性（先天性）、假性（继发性）CT：真性：形态规则水样密度囊性病灶，壁菲薄无强化。假性：囊肿大小悬殊，密度可高可低，壁薄多厚少，可有强化。MR：真性：囊性病灶信号均匀，境界清晰。假性：信号可高可低，囊壁可薄可厚，数目可多可少，范围可广可限。胰腺神经内分泌肿瘤胰腺神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，由Oberndorfer等于1970首次报道，并命名为类癌。2000年WHO：高分化神经内分泌肿瘤、高分化神经内分泌癌及低化神经内分泌癌。2010年WHO根据核分裂数及Ki-67指数：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级功能分类：可分为功能性和无功能性两大类。功能性胰腺神经内分泌肿瘤(FNTP)约占70~80％；主要包括：胰岛细胞瘤(最常见)、胃泌素瘤、胰高血糖瘤等。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NFNTP)通常无特异性临床症状，可能是由于分泌激素量过少，或所分泌物质无功能，或瘤细胞只合成但不释放激素，甚至是由于瘤细胞分泌多种功能拮抗的激素所致。高分化神经内分泌肿瘤、高分化神经内分泌癌、低分化神经内分泌癌胰岛细胞瘤(Pancreaticisletcelltumor)胰腺体尾部多见，单发多见，常小于2cm；多为良性，约10-20%呈恶性，可向周围浸润及远处转移。功能性：胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、舒血管肠肽瘤等，呈现不同的内分泌症状。非功能性：CT：平扫呈等密度，病灶较小，极少钙化。动脉期增强呈明显增强可高于胰腺实质，呈结节样突出于胰腺，门脉期与胰腺实质相近。胰岛细胞瘤无功