胰腺肿瘤的影像诊断.ppt

胰腺肿瘤的影像诊断南昌大学医学院一附院影像科纪玉强胰腺肿瘤按组织学起源分为两大类：1。胰腺导管细胞肿瘤：导管上皮细胞癌（胰腺癌），浆液性囊腺瘤，粘液性囊性肿瘤，导管内乳头状瘤，和胰腺类癌等。2。胰腺非导管细胞肿瘤：内分泌肿瘤，胰母细胞瘤，平滑肌肉瘤，神经母细胞瘤，纤维瘤或肉瘤，脂肪瘤或肉瘤，畸胎瘤，转移瘤，淋巴瘤，蔓状血管瘤等。胰腺实性假乳头状上皮瘤来源于胰腺原始上皮的肿瘤。除胰腺癌外，其它肿瘤都相对少见，有的甚至罕见。一.胰腺癌中老年人，发生于胰腺的任何部位，胰头部最多，胰体部其次，胰尾部少见。全胰癌：头、体、尾各部都有。起源于胰腺管上皮，造成梗阻导致远端胰管扩张和胰腺萎缩、潴留性囊肿。病理组织学分类：腺癌（80%）、乳头状腺癌、乳头状囊腺癌、鳞癌等。胰头癌：多较小，直接浸润胆总管壁或压迫胆总管，发生阻塞性黄疸;侵犯肠系膜动静脉、门静脉等周围血管。胰体尾癌：一般较大，可侵犯腹腔干、肠系膜上动脉起始部、脾动脉、腹主动脉，门脉系统;腹膜后神经丛；左侧肾上腺、脾脏等。由于生长快，胰腺血管、淋巴管丰富，胰腺无包膜，容易早期转移。血行转移以肝转移常见。临床表现：腹痛、背痛、无痛性黄疸等。影像学表现：CT：平扫容易漏诊，大部分为等密度，表现胰腺肿块和轮廓增大。部分病人可以发现胰腺轮廓的轻微改变，包括胰头不规则增大，钩突圆隆或局部小隆起。较小的肿瘤（2cm)可不造成轮廓改变。强调薄层动态增强扫描，动脉期肿块大多数强化不明显，表现为低密度，与正常强化胰腺形成密度差。胰腺癌一般没有钙化，但慢性胰腺炎钙化的基础上可合并胰腺癌。全胰癌和慢性胰腺炎有时难以鉴别。其它征象：胰腺周围血管或脏器受累、侵犯，胰胆管扩张、继发囊肿、淋巴结转移、实质器官转移。一般可切除胰腺癌的表现有：(1)病变局限在胰头，肿块4cm；(2)肠系膜上动脉与胰之间脂肪间隙存在，无其他血管受侵；(3)无肝及其他器官转移。病例1.胰头癌胰头癌胰头癌病例2.胰体尾癌病例3.胰体尾癌病例4.胰颈、体癌胰颈、体癌胰颈、体癌侵犯肝动脉、脾动脉commonhepaticarterysplenicartery胰颈、体癌splenicarterycommonhepaticartery胰颈、体癌侵犯肝动脉、脾动脉病例5.胰颈、体癌胰颈、体癌病例6.胰尾癌胰尾癌病例7.慢性胰腺炎并胰腺癌慢性胰腺炎并胰腺癌二、胰腺囊性肿瘤分为浆液性囊腺瘤(微小囊腺瘤）和粘液性囊性肿瘤（巨囊性肿瘤），前者无恶变倾向，亦无原发性浆液性囊腺癌；后者又可分为两类，即具有明显恶变的粘液性囊腺癌和具有潜在恶变的粘液性囊腺瘤。病理：1、浆液性囊腺瘤可位于胰腺任何部位，病灶多为单发，偶尔多发。虽无完整包膜，但分界基本清晰，肿块呈圆形或卵圆形，表面呈结节或分叶状。切面上有些瘤体主要由无数小囊组成，有些囊腔相对大些，还有些瘤体大小囊混杂。囊壁光滑，囊内充满清亮稀薄液体，囊之间被结缔组织分隔。2、粘液性囊性肿瘤肿瘤被正常胰腺组织包绕或突出胰腺表面，瘤体包膜完整，外表光滑，分界清楚，极少数囊腺癌表现为局限性浸润。切面上见瘤体一般由大单囊或几个大囊组成，囊腔直径2CM以上，囊壁厚0.1-2CM，厚度不均匀，局部可见乳头状结节突出囊腔，囊内充以混浊粘稠液体，囊之间亦可见少数结缔组织分隔，呈线状。镜下粘液囊性肿瘤壁内衬以与胰腺大导管相似的能分泌粘液的柱状上皮细胞。属低度恶性肿瘤，包膜完整，易于切除，预后较好。（二）临床表现浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤均好发于女性，一般为中老年人，罕见于儿童和婴儿。患者常有上腹部不适、疼痛，上腹部常可触及肿块。VonHippel-Lindau综合征患者易发生浆液性囊腺瘤。（三）影像学表现：1、浆液性囊腺瘤CT平扫肿块呈圆形或分叶状单或多囊状肿物，与周围胰腺组织分界清晰，多囊状肿物可见分隔，囊腔大小多数小于2CM。肿块密度从水样到肌肉样不等，中央可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化影。增强后肿块边界较清楚，强化不规则。MRI在T1加权像呈低信号，在T2加权图像上呈高信号区，可清楚显示其分叶轮廓，也可显示间隔和壁及分房结构，壁和间隔均较薄，可以呈细线状，直径3CM以上的肿瘤可呈混合信号。浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤VonHipple-Lindau综合症2、粘液性囊腺瘤和囊腺癌CT平扫肿块呈圆形，单或多囊状肿物，接近水样密度或水样密度伴类似新鲜出血状不规则软组织密度影，肿块轮廓光滑，无分叶，有菲薄分隔，侵犯血管不明显，仅见推移改变，囊壁厚度不均。囊壁或囊内可见壳状或不规则钙化。增强后仅见囊壁和壁结节轻度强化。发现壁结节提示囊腺癌可能性大，远处转移是可靠征象。MRI粘液囊性肿瘤呈圆形或不规则卵圆形，可见肿瘤的分隔与壁结构。囊壁和分隔往往较厚和不规则。囊性成分在T1和T2加权图像上，可分别呈现为较均匀的低信号和高信号；各囊之间也可以出现相对较特殊的信号变化；即在T1加权图像上有的囊腔可呈现为高信号或在T2加权图像上各囊的信号强度不同。在T1加权图像上呈高信号是由于囊腔内出血和粘液中蛋白质成分较高所致。粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤主要鉴别点为：前者囊的数目多而小，囊的直径多小于2CM，中心伴有放射状或星芒状钙化，后者囊的直径多大于2CM三、胰腺实性假乳头状上皮瘤原有多种名称，囊实性乳头状上皮瘤，乳头状和实性胰腺上皮瘤等，96年WHO正式命名胰腺实性假乳头状上皮瘤（SPTP）。好发于年轻女性，可发生于胰腺任何部位，以胰体尾，常较大，分界清楚，有包膜，肿瘤借纤维性包膜与正常胰腺组织相互分隔。组织学上肿瘤由实性区，乳头区和囊性区混合组成，实性区肿瘤细胞在纤细的血管束周围排列呈巢状或片块状；乳头区显示特征性的有纤维血管轴心的分枝状乳头，远离血管周围的肿瘤细胞可退行性变产生假乳头和假菊形团的排列方式，囊性区常见出血坏死。影像学表现：1、CT平扫边界清楚、密度不均的园形或分叶状物，平均直径大于10CM，内无分隔，可为实性、囊实性或厚壁囊性。钙化少见，多见于包膜，肿瘤实质，为多发点条状及无定形钙化。2、增强扫描肿物边界更清，肿瘤实质轻度强化，增强程度低于胰腺实质，囊性部分常无强化。3、MRI的T1WI实性部分呈中低信号，T2WI呈中高信号，增强扫描实性部分呈不均性的中高强化。囊性部分CT呈液性密度，在MRI的T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，无强化。胰腺实性假乳头状上皮瘤胰腺实性假乳头状上皮瘤胰腺实性假乳头状上皮瘤胰腺实性假乳头状上皮瘤四、胰腺内分泌肿瘤按分泌激素与否分为功能性与非功能性2种；按分泌激素及胰岛细胞类型，又可分为ß型胰岛细胞瘤即胰岛素瘤和非ß型胰岛细胞瘤，后者括胰高糖素瘤、胃泌素瘤、舒血管活性肽瘤、生长抑素瘤。胰岛素瘤约占胰岛细胞瘤80%，起源于胰岛ß细胞，多为良性，约10%为恶性，因分泌过多胰岛素临床表现为低血糖。肿瘤多为单发，直径常小于或等于2cm-3cm。非功能胰岛细胞瘤由于生长缓慢，较少引起症状，就诊时肿物常较大，多位于胰体尾部，常有包膜，恶性者包膜不完整。胃泌素瘤由胰岛非ß细胞产生，发生于任何年龄，多数为50-70岁。因肿瘤分泌大量胃泌素而引起胃酸分泌亢进，临床上有难治性消化性溃疡等症状群。肿瘤亦可发生于胰外，特别是十二指肠壁。三分之二以上病例为多发性，恶性病例约占一半。影像学表现：CT表现功能性胰岛细胞瘤，CT平扫检查，多数肿瘤较小，不造成胰腺形态和轮廓改变，且密度类似正常胰腺，仅少数病灶较大，出现局限性肿块，少数病例可出现钙化。增强CT检查，由于几乎所有功能性胰岛素细胞瘤或癌都是多血管性，明显强化，持续时间较长，高密度强化只有在增强早期才出现，故胰岛细胞瘤CT检查强调：动态、薄层、增强CT检查。胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤非功能性胰岛素细胞瘤和癌常见CT表现为胰腺肿块较大，平均多发生在胰体、尾部。密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块内含有低密度区。增强CT检查，表现均一强化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可为不均一强化。如果发现肝转移，局部淋巴结肿大，则为非功能性胰岛素细胞癌。胃泌素瘤绝大部分均为多血管性肿瘤，故其CT表现与功能性胰岛素细胞肿瘤相似，即强化扫描表现为高于正常胰腺的肿块影，且持续时间较长。临床上有难治性多发性消化性溃疡。非功能性胰岛素细胞瘤非功能性胰岛素细胞瘤五、胰腺导管内乳头状瘤（IPMT）较为少见的胰腺囊实性肿瘤，多见于60岁～70岁老年男性，病理改变是腺管内分泌粘蛋白的上皮细胞乳头状增生，分泌大量黏液样物质并潴留于腺管内造成腺管扩张。IPMT影像上主要表现为单房或多房囊性肿瘤，常伴有分隔及壁结节；增强扫描，分隔及壁结节轻中度强化。主腺管及分支腺管不同程度的扩张，在CT的MPR重建及MRI的MRCP中，可清晰显示病变与扩张腺管的关系，直接显示病变与扩张的胰管相通有利于本病的诊断与鉴别诊断。此外，IPMT常伴有胰腺的萎缩。胰腺导管内乳头状瘤胰腺导管内乳头状瘤鉴别诊断：IPMT与胰腺囊腺瘤、囊腺癌的影像学表现有许多相似。IPMT好发于老年男性，平均年龄＞60岁，多位于胰头部。病变与扩张腺管相通，向腔内突入。黏液囊腺瘤好发于女性，好发于胰腺体尾部，呈单囊或多囊，囊腔较大，直径常常超过2cm，病变不与主胰管相通。浆液性囊腺瘤好发于女性，有多个微小囊腔组成，直径多2cm内可见放射状钙化。六、胰腺的脂肪瘤或肉瘤极罕见。如发现胰腺肿块为脂肪密度，MRI为短T1稍长T2，边缘清楚，则脂肪瘤诊断明确。如CT图上表现为脂肪和软组织密度相混杂的肿块，边缘模糊，同时见到局部结构受侵或远处转移，则考虑脂肪肉瘤可能。胰腺脂肪瘤主要由黑色素瘤，肺癌，乳腺癌，卵巢癌，前列腺癌，精原细胞癌，肾癌，肠癌，食道癌等所致。CT表现有3种类型：1、单发的圆形或类圆形肿块，位于胰头者可并发肝内外胆道系统扩张或胰管扩张；2、胰腺多发肿块；3、胰腺弥漫性增大。无论单发或多发转移灶多呈低密度改变且边界较清，增强扫描强化轻微或不明显，等密度转移灶少见，少有坏死囊变。七、胰腺转移瘤肺癌胰腺转移食道癌术后2年胰腺转移横纹肌肉瘤胰腺转移横纹肌肉瘤胰腺转移八、胰腺淋巴瘤胰腺淋巴瘤在所有胰腺肿瘤中仅占1.5%，往往是全身性淋巴瘤脏器受累的一部分表现。全身性淋巴瘤胰腺受累的机会不足1%。淋巴肿瘤细胞侵犯胰腺和胰周。在CT上表现为肿块直径往往大于7CM，密度基本均匀，边界模糊，侵犯胰周脏器及结构。强化扫描仅见肿瘤边缘稍增强，可引起胆管和胰管的扩张。胰腺淋巴瘤胰腺淋巴瘤九、胰腺蔓状血管瘤罕见，病理上由小动脉，静脉血管组成，血管瘤壁厚。影像表现为胰腺肿物边界清楚，非均质病变，蔓延范围较长。胰腺蔓状血管瘤小结：1.胰腺癌：为乏血管肿瘤，影像诊断一般不难，薄层动态增强扫描是必需的，必要时可结合MRI检查。2.胰腺囊腺瘤：分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤、囊腺癌，好发于中年女性，单囊或多囊，有壁结节，高度提示为囊腺癌。3.胰腺实性假乳头状上皮瘤：好发于年轻女性，一般见于胰腺尾部，较大，可为囊性、囊实性、厚壁囊性，肿瘤实质轻度强化，囊壁强化不明显。4.胰腺内分泌肿瘤：分为有功能性和无功能性，薄层动态增强扫描特别重要，明显强化，无功能性的肿瘤一般较大。5.胰腺导管内乳头状瘤：老年男性，单房或多房囊性肿瘤，常伴有分隔及壁结节，主胰管及分支胰管不同程度扩张，病变与扩张的胰管相通。6.胰腺转移瘤：无论单发或多发转移灶多呈低密度改变且边界较清，增强扫描强化轻微或不明显，一般有原发肿瘤病史。7.胰腺淋巴瘤：多为全身性淋巴瘤受累的一部分表现，一般全胰腺增大，密度基本均匀，增强后轻中度强化，较均匀。8.胰腺脂肪瘤：具有脂肪瘤的密度或信号，诊断不难。9.胰腺蔓状血管瘤：与囊腺瘤不易鉴别，但病灶范围较长。谢谢