2017年结肠癌CSCO指南及2018年NCCN指南更新 - 副本

中国临床肿瘤学会（CSCO）结肠癌诊疗指南一诊断基本原则目的基本策略可选策略定性诊断全结肠镜检查+活检a钡剂灌肠bCT仿真肠镜腹部/盆腔增强CT手术探查分期诊断胸部/腹部/盆腔增强CTc胸部X线照片（肠镜确诊者）血清癌胚抗原（CEA）腹部/盆腔USCA19-9腹部/盆腔平扫及增强MRI分期诊断c肝脏平扫及增强MRI肝脏细胞特异性造影剂增强（超声或CT怀疑肝MRId转移者）肝脏超声造影分期诊断PET/CTe,f（上述影像学检查怀疑转移但无法定性）重大治疗决策前检查ePET/CTf肝脏细胞特异性造影剂增强MRId肝脏超声造影初始检查/分期•●胸部、腹部和盆腔CT•►除非有禁忌，CT检查应使用静脉注射碘对比剂和口服对比剂。•►胸部CT不需要使用静脉对比剂（但是如果与腹部CT扫描同步进行，通常使用静脉对比剂）。•►如果静脉注射碘对比剂因显著的对比剂过敏而存在禁忌，则可以行使用静脉注射钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查。►如果碘对比剂和钆对比剂两者都因为显著过敏或慢性肾功能衰竭未透析而存在禁忌，则考虑不使用静脉对比剂的MR或考虑行PET/CT成像。•●PET/CT并非常规推荐指征。•►PET/CT不能代替使用对比剂增强的诊断性CT或MR，只能用于对比剂增强CT或MR扫描的结果模棱两可时的评估，或用于对静脉注射对比剂存在严重禁忌的患者。•原发肿瘤（T）•Tx原发肿瘤无法评价•T0无原发肿瘤证据•Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层•T1肿瘤侵犯黏膜下层•T2肿瘤侵犯固有肌层•T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织•T4a肿瘤穿透腹膜脏层•T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构•区域淋巴结（N）•Nx区域淋巴结无法评价•N0无区域淋巴结转移•N1有1-3枚区域淋巴结转移•N1a有1枚区域淋巴结转移•N1b有2-3枚区域淋巴结转移•N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内•有肿瘤种植（TD,tumordeposit）,无区域淋巴结转移•N2有4枚以上区域淋巴结转移•N2a4-6枚区域淋巴结转移•N2b7枚及更多区域淋巴结•转移远处转移（M）•Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移•M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）•M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移期别TNM0TisN0M0ⅠT1N0M0T2N0M0ⅡAT3N0M0ⅡBT4aN0M0ⅡCT4bN0M0ⅢAT1-2N1/N1cM0T1N2aM0ⅢBT3-4aN1M0T2-3N2aM0T1-2N2bM0ⅢCT4aN2aM0T3-4aN2bM0T4bN1-2M0ⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b二分期三可切除结肠癌的治疗原则•a根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫。肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根治性切除。•b可选的手术方式包括：I期切除吻合,或I期切除吻合+近端保护性造口，或I期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后II期切除。•c肠梗阻者不建议腹腔镜手术。•d肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除时能一期吻合的病例。临床分期分层基本策略可选策略cT1-4,N0-2M0I-III期无需急诊处理的症状结肠切除术+区域淋巴结清扫术a无cT1-4,N0-2M0I-III期伴需急诊处理的症状肠梗阻手术b,c支架植入，II期根治性手术d穿孔手术b无出血结肠切除术±区域淋巴结清扫术内镜下止血，择期根治性手术●可基于以下标准，考虑微创方法：►手术医师有腹腔镜辅助结直肠癌手术的经验。►没有局部晚期肿瘤。►不适用于肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔。►需要进行全腹部探查。►考虑术前标记小病灶。一、内镜治疗：＜2cm二、手术治疗四不可切除结肠癌的治疗原则说明：a对于初始不可切除的结肠癌，依据患者具体情况使用氟尿嘧啶类药物单药化疗或者联合奥沙利铂或者伊立替康联合化疗，甚或三药联合化疗。b多项临床试验显示，化疗联合贝伐珠单抗或者西妥昔单抗可以改善患者的预后，但两种靶向剂联合使用会显著增加毒副作用。c对可能转化的病人要选择高反应率的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案，病人应每2个月评估一次，如果联合贝伐珠单抗治疗则最后一次治疗与手术间隔至少6周，术后6-8周再重新开始贝伐珠单抗治疗。d局部放疗对部分T4b患者，如伴有局部侵犯的乙状结肠，可提高治疗的缓解率，增加转化性切除的概率。e对于有梗阻的T4b结肠癌患者可通过内镜下支架植入或旁路手术解除梗阻。分期分层基本策略可选策略T4b，M0无症状原发灶潜在可切除转化治疗a,b,c同步放化疗d姑息性化疗内镜下支架置入e或姑息性手术治疗T4b，M0无症状原发灶不可切除姑息性化疗+/-肠造瘘术内镜下支架置入e肠吻合短路手术同步放化疗最佳支持治疗T4b，M0有症状原发灶潜在可切除局部外科/介入/内镜下治疗+转化治疗a,b,c局部外科/介入/内镜下治疗转化治疗a,b,c最佳支持治疗T4b，M0有症状原发灶不可切除局部外科/介入治疗+姑息性化疗局部外科/介入/内镜下治疗姑息性化疗最佳支持治疗五病理学诊断原则标本类型基本内容可选内容大体检查镜下检查免疫组织化学/分子病理检测根治术标本标本类型组织学类型h用于鉴别诊断的免疫a,d肿瘤部位组织学分级i组化标记物检测l肠段长度浸润深度肿瘤大体类型脉管侵犯肿瘤大小神经侵犯微卫星不稳定（MSI）肿瘤距离两侧切缘距离两侧切缘有无穿孔环周切缘fTME标本系膜完整性e淋巴结转移数和总数淋巴结检出数目、大小癌结节数目和分组gTNM分期j肿瘤退缩分级（TRG）kMMR蛋白表达m●应报告以下参数：►癌症分级►浸润深度（T）►评估的淋巴结总数和阳性淋巴结数目（N）►近端、远端及放射状切缘的状况►淋巴血管浸润►神经周围浸润（PNI）►结肠旁肿瘤沉积组织学分级与组织学分型的关系分级方法组织学类型2级分法4级分法低级别1级高分化腺癌2级中分化腺癌高级别3级低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌4级未分化癌六术后辅助化疗l.复发的高危因素：组织学低分化（不包括那些MSI-H的肿瘤）、淋巴/血管浸润、肠梗阻、送检的淋巴结12枚、神经浸润、局部穿孔，或切缘靠近肿瘤，不确定的切缘或阳性切缘。对于高风险II期患者，没有相关数据可将风险特征和化疗的选择相联系。o.对于穿透至固定组织的T4期肿瘤患者，考虑行放疗。p.尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙方案中可以为II期结肠癌患者带来生存获益。q.尚未证实增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸可使70岁或70岁以上的患者受益。结论：在II期结肠癌患者的辅助治疗中，尚未证明在5-FU/亚叶酸钙中添加奥沙利铂有生存获益。4FOLFOX对于存在多个高危因素的II期患者是合理的选择，但不适用于低风险和一般风险的Ⅱ期结肠癌患者。七常用的结肠癌术后辅助化疗方案•一：氟尿嘧啶为基础的单药方案：•卡培他滨(希罗达)•卡培他滨1000-1250mg/m2/次，每日2次口服，第1-14天每3周重复，共24周•5-FU/亚叶酸钙（LV）•1)LV：500mg/m2静脉滴注2小时，每周一次×6周；•5-FU：500mg/m2，亚叶酸钙开始给药1小时后微量泵静脉泵入，每周一次×6周；•2）简化的双周5-FU/LV方案•LV：400mg/m2静脉输注2小时，第1天•5-FU：400mg/m2静脉推注，第1天，然后1200mg/m2/天×2天持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46-48小时）•每2周重复，共24周•二：联合化疗方案：•CapeOX•奥沙利铂130mg/m2，静脉输注2小时，第1天•卡培他滨1000mg/m2/次，每日2次，第1-14天•每3周重复，共24周•mFOLFOX6•奥沙利铂：85mg/m2静脉输注2小时，第1天•LV：400mg/m2静脉输注2小时，第1天•5-FU：400mg/m2静脉推注，第1天，然后1200mg/m2/天×2天持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46-48小时）•每2周重复，共24周八结肠癌的随访关于健康生活方式和良好状态的辅导：•参见NCCN生存指南•●按国家指南，行所有年龄和性别相关的癌症筛查和预防性•●终生保持健康的体重。•●采取积极锻炼的生活方式（一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动）。体力活动推荐应该根据治疗后遗症来做相应的调节（如：造口、神经毒性）。•●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。根据肠功能障碍的严重程度，可以调整饮食建议。•●考虑每日给予阿司匹林325mg行二级预防。•●戒酒或限制饮酒量，女性每日不超过1杯，男性每日不超过2杯。•●酌情接受戒烟辅导。