口腔门诊病例书写要求

口腔门诊病历书写病历书写项目病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检诊断处置签名病历书写总要求在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。病历书写总要求语言通顺，术语正确，绘图表明正确。增加附页应在页面处记明姓名、页码。主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。牙片袋上注明病人姓名、病历号。病历首页记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：诊断或初步诊断：部位+诊断名称。主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间如：要求修复缺失牙或拔除残根等复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。有时可省略既往史、家族史正确记录患者陈述（与本病有关的）。无陈述时记明情况病历手册可合并至其他项或省略体检牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙周专业黏膜专业口腔外科正畸专业修复专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业龋齿、牙髓及根尖病⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。⑷必要的牙髓活力检测。⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况牙体牙髓专业、口腔儿童专业复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、正确记录X线片及其他辅助检查所见。牙周专业正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。黏膜专业正确记录⑴黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理。详细记录上次治疗后反应及本次检查所见口腔外科详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤⑴伤位、伤情、失血量及全身情况⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）口腔外科关节疾患、炎症、肿瘤⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、咬合功能等。正确记录X线片、检验、病理等辅助检查正确记录其他阳性所见复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查所见正畸专业完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。正畸专业⑶正确描述正畸专业所见：牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“—”⑷正确描述和记录X线片所见。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见修复专业正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。正确记录牙列缺失所见：⑴牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突⑵咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜⑶垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。修复专业X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正确记录非主诉牙（主诉病）的修复正畸阳性所见。正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载。复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果诊断诊断依据充分、诊断名称正确⑴主诉牙（主诉病）的诊断。⑵其他病的诊断诊断不明确时应记录“印象”或“待查”三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。处置治疗设计⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意⑵治疗设计合理，必要时附以图示⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫治器设计图示、日期、签名。⑷专科病历中详细记录治疗设计。处置临床技术操作⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况。⑵按照质量控制标准完成治疗过程。⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期临床用药：详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。复诊要求相同签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。复诊要求相同急性不可复性牙髓炎初诊病历门诊病历首页：姓名：李xx性别：男出生年月：xxxx年x月民族：汉婚姻状况：已婚职业：工程师工作单位：xx市xxx有限公司住址：xx市xxx区xxx街xx号联系电话：xxx药物过敏史：无初诊医院和科别：xxx院口腔科初诊时间：2007-3-1810：10主诉：左侧后牙夜间疼痛三天。现病史：三天前左侧后牙开始疼痛，尤其夜间疼痛更加明显，无法入睡，白天偶尔会出现疼痛的情况，遇冷热刺激疼痛加重，并带着一侧的头痛，口服甲硝唑、芬必得无缓解，前来就诊。既往史：半年前患者自觉左上后牙冷热不适感，进食嵌入痛加剧，将食物取出后迅速缓解，因工作忙，没能及时就诊，一直没用此牙进食食物。否认三叉神经疼痛病史，否认系统疾病史，否认药物过敏史。检查：⊥6远中邻面大面积龋洞，探痛明显，未见穿髓孔，叩(—)，松动（—），冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间，牙龈（—），周围牙齿未见龋洞。诊断：⊥6急性不可复性牙髓炎治疗计划：建议行⊥6完善根管治疗后全冠修复，患者同意。处置：1、2%利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉，开髓，出血量大，色深，揭髓顶，去除冠髓，找到三个根管，完整的拔除根髓，生理盐水冲洗根管，髓腔内CP棉球一枚开放引流。2、预约明日复诊，口服消炎药甲硝唑自备。医生签名：xxx2007-3-1810：25急性不可复性牙髓炎复诊病历复诊医院：xxx院口腔科复诊时间：2007-3-1910：15主诉：治疗后疼痛缓解一天，今日复诊现病史：昨天治疗后，牙齿的疼痛得到缓解，特别是夜间痛消失，但进食碰到稍有不适感检查：⊥6前次暂封CP棉球存在，叩(—)，松动（—），无他不适诊断：⊥6慢性不可复性牙髓治疗：1、取出CP球，生理盐水冲洗根管，拍牙片进行根管长度测量，机扩预备三根管至40号，根管反复冲洗，隔湿，吹干，氢氧化钙棉捻置于根管内（3枚）棉球一枚，丁香油氧化锌暂封。2、预约一周后复诊，牙片给患者保留，嘱患者有问题及时复诊。医生签名：xxx2007-3-1910：20（注：有些病例治疗前后照片、X光片、病理检验报告等资料，根据所选项目不同要求不相同，但是平时这些资料的积累是非常有必要的）。例一主诉:右上后牙剧痛1天现病史：患者自诉右上后牙三来疼痛，夜间痛，冷热刺激痛，昨晚开始疼痛剧烈，并放射至右侧头面部，未行任何治疗，今来我科就诊。过去史：既往体健。体查：6」深龋，未至髓，色黑，探（+），冷（+++），叩（+—），牙龈无红肿。初步诊断：6」牙髓炎处理：2%Lidocaine局麻下6」开髓，OC引流，明日复诊。医生签名：XXX例二主诉：要求拔除右上后牙。现病史：缘患者右上后牙两年前即已被“虫蛀”，一直未行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。过去史：否认高血压，心脏病病史。体查：一般情况好。6」残冠，大面积龋坏，已穿髓，探（-），叩（+），牙龈微红，无肿，无脓性分泌物。诊断：6」残冠处理：2%Lidocaine局麻下6」拔除顺，口述医嘱。医生签名：XXX案例表演