肿瘤患者的营养治疗

肿瘤患者的营养治疗相关概念营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。营养风险：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。恶液质：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不觉的体重下降，经常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现，且对营养治疗不敏感或仅部分敏感。*BernsteinIL,etal.Science,1980,209(4454):416#AriglesJM.EurJOncolNurs,20059:S39-S50恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌霍奇金淋巴瘤肺癌非霍奇金淋巴瘤•在诊断时，约有50%的患者已有体重下降*•食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*•恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性营养不良定义：3个月内体重下降超过平常的5%,6个月内下降超过10%消化器官部分切除营养后果舌咽部需要管饲营养（吞咽障碍）食管胸段胃潴留（由于迷走神经切除）脂肪吸收不良（由于迷走神经切除）胃倾倒综合征，贫血，脂肪，铁，钙，维生素吸收障碍十二指肠胰胆功能障碍空肠近端120CM以内葡萄糖，脂肪，蛋白质，叶酸等吸收障碍回肠末端60CM或回盲瓣维生素B12，胆盐，脂肪吸收障碍小肠切除75%葡萄糖，脂肪，蛋白质，叶酸，维生素B12等吸收障碍，腹泻空盲肠全吸收障碍结肠（次全或全切除）水，电解质丢失胰腺吸收不良与糖尿病肝脏暂时性低蛋白血症恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性照射区域早期影响晚期影响头颈部吞咽痛溃疡口腔干燥口腔干燥黏膜炎龋齿厌食放射性骨坏死嗅觉障碍牙关紧闭味觉减退味觉减退胸部吞咽困难纤维化狭窄瘘腹部与盆腔厌食溃疡恶心吸收不良呕吐腹泻腹泻慢性肠炎急性肠炎慢性结肠炎急性结肠炎恶性肿瘤患者营养不良发生的普遍性我国肿瘤患者营养状况的现状•2010年“中国肿瘤住院患者营养不足、营养风险及营养支持情况调查”结果显示，全国住院肿瘤患者中–营养不良率为28.0%–营养风险发生率为40.2%–营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期–营养治疗率为42.3%，约一半为单瓶输注–50%有营养风险的患者未予营养治疗•内脏和躯体蛋白质消耗，组织结构和器官功能受损•患者放化疗耐受性下降•增加宿主易感性•易致多脏器功能衰竭•生存质量下降40%-60%患者死亡与体重丢失直接相关恶性循环体重丢失：肿瘤病人临床常见症状肿瘤患者发生营养不良的原因及特点慢性恶心味觉改变疼痛抑郁肿瘤摄入减少肿瘤性产物厌食代谢改变细胞因子恶病质*吴国豪，《实用临床营养学》第一版，上海:复旦大学出版社.2006:215•共同点：体重下降或食欲不振等•消瘦：脂肪消耗过度,肌肉却得以保存•肿瘤患者营养不良特点–存在利用营养困难–脂肪和肌肉同等丢失–消瘦与摄食减少程度不符–存在着由细胞因子介导的异常代谢–单纯补充营养不能逆转恶液质的过程–不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质肿瘤患者发生营养不良的原因及特点肿瘤患者发生营养不良的原因及特点在三大营养素的代谢异常中，最突出的是糖代谢异常•中晚期，尤其伴随体质量下降者的葡萄糖生成明显增加•尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差脂肪动员增加，体脂丢失是又一特征蛋白质代谢异常以总蛋白质更新率增加和总蛋白质分解大于合成为特征肿瘤细胞糖代谢特点Warburg效应：有氧条件下，肿瘤细胞大量摄取葡萄糖并产生乳酸的现象。糖酵解启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子1（HIF1)表达细胞增殖，血管新生，躲避细胞凋亡程序肿瘤细胞糖代谢特点恶性肿瘤病人碳水化合物代谢障碍主要表现在葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。糖代谢特点：①肿瘤细胞通过糖酵解获取能量并与恶性程度、浸润和转移能力相关；②肿瘤细胞需要大量葡萄糖供应；③肿瘤细胞的能量代谢具有葡萄糖依赖性，以葡萄糖为唯一的能量底物。肿瘤细胞蛋白质代谢特点肿瘤病人蛋白质代谢改变主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合成减少和分解增加、急性相反应蛋白合成增加明显、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡。肿瘤病人的脂肪代谢宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。宿主以脂肪作为主要能量来源消耗机体脂肪，导致消瘦营养治疗:营养支持+代谢调理•营养支持：据病情需要采用包括静脉营养、肠内管饲途径补充热量和营养素，满足病人机体需要量的方法•代谢调理：用药物、生物制剂、组织特异性物质来减少分解代谢,促蛋白质合成,发掘营养素药物作用的方式干预人体营养代谢营养治疗是肿瘤治疗学重要组分将明显推动肿瘤治疗发生变化营养治疗：肿瘤治疗重要手段•2011年CSCO肿瘤营养治疗专家委员会，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，形成中国版专家共识。如何进行营养风险筛查-NRS2002评分NRS评分≥３分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预（2A类证据）NRS评分＜３分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查１次（2A类证据）癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会)•癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)•营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)•对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7～14d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)•营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)•营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B)•营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C)•终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A)恶性肿瘤病人的营养支持的目的•恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。•在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。•在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量•营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；•营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。恶性肿瘤病人的理想饮食•高脂肪低碳水化合物•富含不饱和脂肪酸及免疫物质•高能量高蛋白•富含各种维生素和膳食纤维营养支持对肿瘤生长的影响•对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。•近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方•有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质－同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降；•利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性，有目的地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药物，既能够提高肿瘤化疗效果，又可以改善病人的营养状况和生活质量。•由于肿瘤的多样性和细胞的异质性，目前针对肿瘤细胞代谢的特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床的需要。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方•近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的“免疫营养”概念。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方•Arg参与免疫调节和一氧化氮的生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用；•Gln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和抗氧化物质形成的前体物质，尤其对肠道粘膜和免疫系统具有重要的意义。当人体处于应激时，自身合成的Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改善肝脏和肺的血流，减少肝脏的缺血/再灌注损伤。•核苷酸是DNA和RNA的原材料，参与体内细胞的活动，缺乏时快速增殖的肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的增殖均相应减少。•ω-3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。•EPA可下调外周血单核细胞释放促炎因子，大剂量EPA可下调与导致恶液质有关的介质。针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方•谷氨酰胺是肿瘤生长所必需的氨基酸，PN营养液中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸(acivicin)，能减缓肿瘤生长；•肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(SSTR)，生长抑素类似物奥曲肽配合PN，具有抑制肿瘤组织增殖作用。•当肿瘤切除后，配合应用胰岛素、生长激素等合成代谢激素，有利于改善病人营养状况。胰岛素治疗对癌肿恶液质的作用LundholmK，etal（瑞典）•138例恶液质的胃肠恶性肿瘤患者，除用消炎痛、促红细胞生成素、营养支持等处理外，随机分组使用胰岛素(0.11±0.05U/kg/d)或不用。•应用胰岛素有助于↑碳水化合物摄入量、↑总体脂肪量，↑活动代谢效率，↓血清游离脂肪酸。•瘦体组织保持稳定、肿瘤生长无影响。•使用胰岛素可改善生存率(P0.03)。ClinCancerRes.2007May1;13(9):2699-706.肠外营养可以提供充足的能量、氨基酸等营养物质，但无法替代食物对肠道的刺激和营养作用。肠内营养(EnteralNutrition,EN)•经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。•相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点。•原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合肠内营养优点保持肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌使代谢更符合生理，减少了肝胆并发症的发生符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,营养全面价格低,安全,并发症少,方法简便肠内营养支持的途径1.经口或鼻胃途径;2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠;4.胃造瘘;5.空肠造瘘。6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)肠内营养的分类1,要素膳(Elementaldiet)氨基酸为氮源以水解蛋白为氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳(Elementaldiet)匀浆膳(Homogenizeddiets)整蛋白为氮源(Intactprotein-basedNED)含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳(Modulediet)4,特殊疾病应用膳食品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸