动静脉内瘘常见并发症及预防

陈龙艳动静脉内瘘常见并发症及预防1234定义内瘘穿刺问题动静脉内瘘的并发症内瘘保护注意事项一、动静脉内瘘•概念：动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。•目的：动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。二、内瘘穿刺的问题•应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用15-16G穿刺针；•穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm；•静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；•动静脉穿刺点相距大于5cm；•穿刺针与皮肤夹角呈20-40°，并采用阶梯式或纽扣收穿刺方式；•穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180°；•透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。三、动静脉内瘘的并发症有1254367血栓感染血管狭窄血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤心力衰竭肿胀手综合征窃血综合征8高静脉压1、血栓（1）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。（2）预防与处理：24小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，也可采用取栓术治疗。2、感染（1）病因：•瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。（2）预防及处理•①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。•②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。•③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术。3、血管狭窄（1）病因：•血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。（2）预防及处理：•有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可再次手术重建内瘘。4、血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤（1）病因：•血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。（2）预防及处理：•1）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。•2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。•3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。•4）用PTFE血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。5、心力衰竭（1）病因：•吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。（2）预防及处理•1）一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。•2）前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。•3）反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。6、肿胀手综合征（1）病因：由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧枝循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。（2）预防及处理：早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。7、窃血综合征（1）病因：侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。7、窃血综合征（2）预防及处理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。8、高静脉压（1）预防:穿刺应力争一针见血避免出现内瘘肿胀；透析过程中做好管路的固定，对有不合作及躁动的患者要进行约束，以避免出现内瘘肿胀。（2）护理：一旦发现静脉高压即要做出评估，评估内瘘血管的弹性、管路的震颤音强弱；内瘘保护注意事项1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。5．每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。6．保持内瘘术肢的清洁，每天清洁局部，预防感染。7．术后10天开始做建瘘操。8．自我监测内瘘吻合有无震颤以及听诊血管杂音。小结•总而言之，只有理想的血管通路才能获得足够的血流量，以保证有效的血液透析，提高患者质量，从而提高患者的生活质量及成活率。谢谢