动静脉内瘘的建立与并发症处理

移植血管内瘘自体血管尸体血管异种血管人造血管自体动静脉内瘘原位内瘘转位内瘘动静脉内瘘内瘘术式选择原则腕部内瘘肘部内瘘转位内瘘移植内瘘建立动静脉内瘘的时机NKF-K/DOQI指南：病人一年内需要血液透析治疗或Ccr25ml/min、Scr4mg/dl。我们建议：1.尿毒症症状明显，支持治疗难以控制；2.根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者；3.非糖尿病患者Scr≥6mg/dl或Ccr15ml/min，不论有无症状；3.糖尿病患者Scr≥4mg/dl或Ccr25ml/min，不论有无症状。自体动静脉内瘘部位选择先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。自体动静脉内瘘常用血管上肢：桡动脉-头静脉（Bresia-Cimino内瘘）桡动脉-肘前静脉肱动脉-肘前静脉尺动脉-贵要静脉桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）下肢：足背动脉-足背静脉股动脉分支-大隐静脉胫后动脉-大隐静脉胫前动脉-大隐静脉内瘘成型术前血管检查1.询问病史；2.物诊（触诊、Allen验）；3.超声多普勒；4.血管造影。内瘘成型术前血管检查询问病史1物诊：触诊、Allen实验2超声多普勒3MRI或者CTA4血管造影5动静脉内瘘成形术吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6-0~8-0血管缝合线。术式：1.端-端吻合2.端-侧吻合（√）3.侧-侧吻合移植血管内瘘适应症1.血管纤细不能制作自体内瘘;2.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭;3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏;4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。移植血管种类1.自体血管：大隐静脉2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉3.异种血管：牛颈动脉4.人工血管：PTFE移植血管内瘘术式与并发症主要术式：1.“J”型（直桥式）2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染2.血栓形成3.术后浮肿内瘘的成熟期自体动静脉内瘘≥4周；自体血管移植内瘘≥6周；人工血管移植内瘘≥8周。自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法内瘘穿刺问题应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用15~16G穿刺针；穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；动静脉穿刺点相距大于5cm；穿刺针与皮肤夹角呈20~40°,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180°；透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。动静脉内瘘的并发症血栓形成非血栓性狭窄感染动脉瘤血管外露（人造血管）心功能衰竭血清肿（人造血管）窃血综合征肿胀手综合症血栓形成原因解剖学因素手术因素低血压高凝状态糖尿病及其它疾病血管病变穿刺拔针、压迫方法不当自体内瘘血栓形成的处理手术切开取栓法；Fogarty球囊导管取栓法；脉冲喷射尿激酶机械抽吸法；内瘘重建法；溶栓治疗。非血栓性狭窄病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位病因：手术损伤、穿刺不当、感染、血流动力学因素病理表现：血管肌上皮增生、血管硬化、血管纤维化临床表现：震颤减弱、透析血流量不足、动脉负压增大，静脉针穿刺点肥厚表现为静脉压增大内瘘非血栓性狭窄的处理球囊扩张修复（＋支架）血管扩张器机械扩张狭窄段切除作间插式血管移植内瘘重建术。动脉瘤形成机制：静脉血管无肌层高血压手术因素内瘘使用过早穿刺或压迫不当处理原则：护腕、手术血清肿概念：血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血管吻合口处。原因：人造血管具有结构性裂隙或网眼血液流变学因素贫血与低凝人造血管内压力增加处理：保守、手术肿胀手综合征概念：内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合征。病因：侧侧吻合，上肢近心端中心静脉狭窄、闭塞或受压，心包积液。表现：手部或上肢肿胀，可伴指端色素沉着、疼痛或溃烂。处理：改变血管吻合术式，结扎动静脉内瘘，近心端静脉球囊扩张（＋支架）。窃血综合征原因：内瘘术后动脉血过多的流入静脉系统。两种情况:动脉吻合口两侧血流相反为经典窃血，相同为泛义窃血，即缺血。表现：内瘘侧肢端苍白或发绀、发凉、疼痛、溃疡或坏死。