助产技术

助产技术邹菊华助产技术包括：正常分娩接产胎吸助产产钳助产臀位助产臀位牵引术适宜技术：确定临产时间产程中的全面支持：心理、生理、体力、精神、技术。产程及母婴状况的观察分娩镇痛关于会阴切开预产期的推算。分娩定义：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。附属物指：胎盘、胎膜、脐带、羊水。产科检查包括：腹部检查骨盆检查阴道检查肛门检查绘制妊娠图（一）腹部检查1、视诊：腹型及大小，有无妊娠纹、手术疤痕及水肿等2、触诊：检查子宫大小胎产式、胎先露、胎位查胎先露部是否衔接胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系为胎产式。胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。胎儿在子宫内的姿势是：胎头俯屈，頦部贴近胸部，脊柱略前弯，四肢交叉于胸腹前。胎儿指示点有：枕骨、頦骨、骶骨、肩胛骨。根据指示点与母体骨盆前后左右的关系而形成不同的胎位。3、听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。胎心正常值：120—160次/分。有波动，上下15bpm。宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量减少。因此胎心宜在宫缩间歇时听取。胎心音需与以下杂音相区别：----子宫杂音（吹风样低音）----腹主动脉音（咚咚样强音）----胎动音（不规则音）----脐带杂音（与胎心率一致的吹风样低音）。四部触诊法第一步：面向孕妇，两手置于宫底部，了解子宫外形及宫高，估计胎儿大小。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，胎头硬而圆且有浮球感，胎臀软而宽且不规则。第二步：双手置于腹部两侧，一手固定，一手轻轻深按检查，两手交替仔细分辨胎背及四肢的位置。平坦饱满者为胎背，高低不平可变形者为胎肢。第三步：右手拇指与其余四指分开置于趾骨联合上方握住胎先露部，进一步确定是胎头还是胎臀，然后左右推动以确定是否衔接。第四步：面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对先露部，并确定入盆的程度。（二）骨盆测量1、外测量：能对骨盆的大小及形态作间接的判断。髂棘间径：取仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值23—26cm髂嵴间径：取仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值25—28cm骶耻外径：取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18—20cm。第五腰椎棘突下相当于米字菱形窝的上角。（此径线可间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线）坐骨结节间径：取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨内测缘的距离，正常值8.5—9.5cm，若此径小于8cm是时，应测量出口后矢状径。出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常8—9cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和大于15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。耻骨弓角度：用左右手拇指指尖斜着对拢放于耻骨联合下缘，两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度,正常为90°。2、内测量：能较正确地经阴道测知骨盆大小。测量时孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者洗手带无菌手套并进行润滑。对角径：耻骨联合下缘至骶骨岬上缘中点的距离，正常12.5-13cm，此值减去1.5-2cm，即是骨盆入口前后径的长度（平均11cm）。如阴道内中指尖触不到骶骨岬，表示对角径大于12.5cm。坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离，正常约10cm。方法：示、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。坐骨切迹宽度：坐骨棘与骶骨下部间的距离（即骶棘韧带的宽度），正常能容纳3横指（5.5-6cm）。代表中骨盆后矢状径。（三）分娩机制以左枕前位为例说明衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。胎头半附曲状态进入骨盆入口,以枕额径衔接，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。下降：下降贯穿在分娩整个过程中，与其它动作相伴随。下降动作呈间歇性。使胎头下降的4个因素：宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长;腹肌收缩。俯曲：当胎头下降到骨盆底时，枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步附曲，使下頦接近胸部，变枕横径为枕下前囟径，以适应产道的最小径线。内旋转：胎头为适应中骨盆及出口前后径大于横径的特点进行内旋转。枕部到达骨盆底时，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方（逆时针旋转45°）后囟转至耻骨弓下方。胎头于第一产程末完成内旋转。仰伸：胎头达阴道外口，枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。复位及外旋转：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系胎头枕部向左旋转45°（复位）,胎儿双肩径转成与出口前后径相一致，胎头枕部再左旋转45°（外旋转）。最后胎儿娩出分娩先兆:假临产、胎儿下降感、见红临产标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟左右，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。产程分期：第一产程，规律宫缩开始到宫口开全。初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。第二产程，宫口开全到胎儿娩出。初产妇1-2小时，大于2小时为延长。经产妇数分钟至1小时，超过1小时为延长。第三产程，胎儿娩出到胎盘娩出，约5-15分钟，不超过30分钟。临床表现：规律宫缩、宫颈扩张、胎头下降、胎膜破裂。产程观察：子宫收缩、胎心监护、宫颈扩张及胎头下降、破膜、血压、饮食、活动与休息、排便与排尿等。产程图：以临产时间为横坐标，以宫口扩张、先露下降程度为左、右纵坐标，画出宫口扩张曲线和胎头下降曲线。起点标志：1、规律有效宫缩，宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降，即10分钟内出现2-3次中等强度、持续30-40秒的宫缩。2、在追寻起点有困难时，如宫口开2cm则向前推6小时，宫口3cm则向前推8小时。产程图描绘：---宫口开2cm开始描绘产程图宫口开大用实心红点先露下降用实心蓝点胎儿娩出标记用蓝点外红圈注：第一次肛查经产妇宫口大于5cm，初产妇大于8cm，不划产程图。臀位不划产程图。-----宫口起始点与10cm各点之间用红色圆珠笔连线-----先露下降线从起始点到宫口开全对应点间的各点用蓝色圆珠笔连线胎儿娩出标记画在+5水平线上----宫口开全时先露对应点与胎儿娩出标记间◎顺产：用蓝色虚线连接（斜线）●剖宫产：用平行蓝色虚线连接●◎产钳：划直角蓝色虚线连接分娩标↑在产程图时间线下面。◎●--------注意：剖宫产要在决定手术时间及胎儿娩出时间下放各标一个↑注意：1、产程图上半部分记录（点）要与下半部分相对应2、宫口扩张点、胎头下降点与坐标数字及检查时间要相对应即：检查时间在线上，点也要画在线上，时间在格子中间，则点也应画在格子中间。但第一次检查时间只能写在格子中间。一般宫口在潜伏期2-3小时检查一次，活跃期每小时查一次，血压4小时测一次，异常情况及处理等记录在相应栏目内。“胎儿娩出”记录在处理记录栏内警戒线：以宫口3cm点为起点向后移6小时相对应的+5水平作连线第一次就查到4cm者在同水平线向前推1格，第一次就查到5cm者在同水平线向前推2格处理线：警戒线向后平移4小时（四）助产接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口开3-4cm可送临产室。会阴消毒：略铺台、穿手术衣、戴无菌手套、整理产台及器械。再次行会阴消毒阴道检查：确认宫口是否开全、胎方位、有无产瘤、会阴情况判断：是否行会阴切开、是否需要助产（胎吸、产钳）接产：当胎头拨露使会阴后联合紧张时，应开始保护会阴。要领：保护会阴的同时协助胎头俯曲，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口；接产者与产妇充分配合；正确娩出胎肩；会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等。会阴切开指征：会阴过紧或缺乏弹性、胎儿过大、胎位不正、胎儿窘迫、产妇有合并症等。会阴切开：有会阴侧斜切开、会阴正中切开两种方法切开前先做局部麻醉：会阴浸润麻醉阴部神经阻滞麻醉。药物：2%利多卡因掌握切开时机接产方法：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯曲和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手可稍放松，以免压迫过久造成水肿。当抬头枕部在耻骨弓下露出时，协助仰伸。胎头娩出后，右手仍应保护会阴，左手自胎儿鼻根向下頦挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上娩出后肩，最后胎体娩出并记录时间。新生儿处理：清理呼吸道、阿帕加评分5项指标（心率、呼吸、喉反射、肌张力及皮肤颜色）脐带处理：断脐、结扎、消毒包扎新生儿体检：头颅、五官、四肢、锁骨、脊柱、肛门等新生儿标记：胸牌、手脚圈、母亲大拇指印及新生儿脚底印。早接触、早吸吮胎盘剥离征象：4点协助胎盘娩出：手法胎盘检查：子体面（血管有无断裂、脐带附着部位）、母体面（胎盘小叶是否完整、有无缺损、毛糙）检查胎膜是否完整检查宫腔（必要时）、宫颈、阴道、会阴有无裂伤，生殖道有无血肿。有裂伤者给予缝合正确测量产后出血（方法）交代产后注意事项终末处理填写产时记录胎吸术必备条件：1、宫口开全或近开全2、胎膜已破3、胎儿存活手术指征:1、胎儿宫内窘迫，在短时间内不能娩出者。2、胎方位不正，需要帮助旋转胎头者。3、有内科合并症需要助产者。产钳术必备条件：1、宫口开全2、胎膜已破3、胎儿存活手术指征:1、胎儿宫内窘迫，需在短时间内急速娩出者。2、胎方位不正，不能自然分娩者。3、有妊娠合并症和并发症，不能使用腹压者有全身性疾病。4、全身急慢性疾病等。