外科护理之第四十三章 骨科病人的一般护理

骨科病人的一般护理山东省中医院创伤骨科翟燕学习目标识记：陈述牵引术及石膏绷带固定术的定义重复理学检查的内容和方法列出牵引术及石膏绷带固定术的种类理解：说明理学检查的原则比较几种常见的周围神经损伤解释几种常见影像学检查的适用范围转述牵引术及石膏绷带固定术的适用范围运用：配合执行牵引术及石膏绷带固定术为牵引术及石膏绷带固定术病人制定切实可行的护理计划，并为其制定合理的功能锻炼计划及指导实施学习目标主要内容运动系统的常用检查牵引术石膏绷带固定术功能锻炼运动系统的常用检查检查顺序暴露范围用具体位检查原则卧位坐位下蹲位特殊体位全身→局部，健侧→患侧，远→近，急→缓量诊动诊听诊叩诊触诊视诊内容与方法视诊姿势步态活动畸形脊柱皮肤•触诊压痛、骨性标志、包块、肌肉•叩诊轴向、棘突、脊柱间接叩痛•听诊骨擦音、弹响、骨传导音、血流杂音•动诊关节、肌肉量诊肢体的长度肢体的周径轴线关节范围肌力感觉异常区测定反射检查肩关节•前曲70°～90°后伸40°外展80°～90°肘关节•屈曲135°～150°后伸10°髋关节•屈曲130°～140°后伸10°外展30°～45°内收20°～30°膝关节•屈曲130°～140°伸展5°～10°脊柱•颈椎前屈、后伸35°～45°左右侧屈45°关节活动范围肌力0级1级2级3级4级5级感觉异常测定浅感觉深感觉触觉痛觉温觉位置觉震荡觉两点辨别觉周围神经损伤•尺神经•正中神经•肱动脉周围神经检查（一)桡神经1.解剖：桡神经起于颈段5-8髓节，支配桡侧伸腕、伸指诸肌和前臂背侧直至腕关节桡侧缘的皮肤。2.损伤临床表现（1）桡骨茎突处损伤：第一、二掌骨背侧皮肤感觉丧失（2）肘部损伤：所有掌指关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展。（3）上臂部损伤：腕下垂和肱桡肌瘫痪。（4）腋部损伤：肱三头肌瘫痪桡神经损伤周围神经检查(二)正中神经1.解剖：正中神经由颈5～8与胸1神经根的纤维构成。从臂丛外侧束分出外侧头，从内侧束分出内侧头，两头联合组成正中神经。在上臂正中神经与肱动脉伴行。支配拇长屈肌、食指屈指深肌、旋前方肌的前骨间神经。2.损伤临床表现•（1）腕部损伤：拇指不能对掌，猿手畸形•（2）肘部损伤：拇指、食指不能屈曲。正中神经损伤•猿手•拇指不能对掌•桡侧三指半感觉消失周围神经检查(三)尺神经1.解剖：尺神经来自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，上臂中段逐渐转向背侧，支配小鱼际肌，全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头。2.损伤临床表现A.畸形：爪状手B.感觉：手尺侧、小指全部和环指尺侧感觉丧失C.运动：各手指不能内收、外展，Froment征阳性尺神经损伤尺神经损伤•爪状手•夹纸试验阳性•尺侧一指半感觉消失周围神经检查（四）腓总神经1.解剖：腓总神经于蝈窝沿股二头肌内缘斜行外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。腓总神经损伤2.损伤临床表现A.畸形：足下垂B.感觉：小腿外侧足背感觉丧失C.运动：不能伸趾影像学检查X线CTX线造影MRI核素骨扫描牵引术定义利用持续的适当牵引力和对抗牵引力，以达到整复和维持复位的一种治疗方法类型牵引的种类皮牵引骨牵引兜带牵引牵引种类适应证1.骨折、关节脱位的复位及维持复位后的稳定2.挛缩畸形的矫正治疗和预防3.炎症肢体的制动和抬高4.骨、关节疾病治疗前准备5.防止病理性骨折牵引架牵引弓皮牵引分类持续牵引•从牵引开始一直到牵引结束，中间不间断。持续牵引时间一般为2--4周。•采用胶布的牵引，重量一般不超过5公斤根据具体情况酌情增减。间断牵引•根据医生决定，一天牵引几次，每天多少时间皮牵引后注意事项•保持医生指定的位置，不能随意活动。•牵引后即可活动伤侧肢体末端关节，并在医生或理疗师、护士的指导下进行功能锻炼。•牵引绳上不能覆盖任何物品。牵引绳应悬空。•不能随意增减牵引的重量，应有医生决定牵引重量。•保持牵引部位皮肤清洁，适当给予保护。皮牵引后注意事项(续)•观察肢端血液循环感觉活动情况•如有以下情况应立即通知医生、护士：1）牵引部位或边缘皮肤破损或出现水疱。2）牵引带或胶布松动。3）牵引侧肢体长于正常侧肢体枕颌带牵引•目的达到复位、维持复位固定，使颈椎间隙松弛，病变处水肿尽快吸收，缓解症状.•牵引的重量一般不超过5公斤•适应症轻度颈椎骨折、脱位和颈椎结核、颈椎病等•护理要点1.防止带下滑压迫气管2.进食时防食物呛入气管3.一直线翻身注意事项及并发症预防参考皮牵引骨牵引适应症•成人长骨不稳定性骨折（斜形、螺旋形及粉碎性骨折）•肌肉强大或容易移位的骨折（股骨、胫骨、骨盆、颈椎）•骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损时•开放性骨折感染或战伤骨折•严重复合损伤，需密切观察而肢体不宜作其他固定骨牵引牵引重量•颅骨牵引为体重的1/12•股骨髁上牵引为体重的1/7•胫骨结节牵引为体重的1/7骨牵引护理要点•股骨牵引时，患肢应尽量外展，床脚抬高20cm左右牵引重量一般为体重的1/7~1/10•颅骨牵引时床头抬高、牵引重量一般为6~8kg，防枕部褥疮，经常检查牵引的方向有无歪斜•防过度牵引症颅骨牵引时多见•防针道感染每日滴酒精2—3次，及时清除针眼处分泌物，防钢针左右偏移。•钢针两端给予保护。•其他参考皮牵引石膏绷带固定术石膏类型石膏托（上、下肢）根据部位和形状分石膏管型（上、下肢）躯干石膏有垫石膏根据衬垫多少分无垫石膏适应证1．骨折、脱位整复后的固定2．关节复位后的固定3．周围神经、血管、肌键断裂或损伤，关节损伤，皮肤缺损，手术修复后的制动4．骨与关节急慢性炎症的局部制动5．矫形手术后的固定6.制造肢体模型禁忌证1.全身情况差，如心、肺、肾功能不全，进行性腹水等2.伤口发生或疑有厌氧菌感染3.孕妇禁忌作躯干部大型石膏4.年龄过大、新生儿、婴幼儿及身体衰弱者不宜做大型石膏护理措施（一）操作前1.用物准备：石膏绷带、普通绷带、40℃水、衬垫、剪刀、支撑木棍、木板、尺子、有色笔等2.病人准备：解释；患肢擦洗干净，伤口处更换敷料；摆好体位；肢体专人扶持3.影像学检查护理措施（二）操作中•方法：肢体关节固定于功能位或所需要的特殊位置放好衬垫制造石膏条（来往折叠约10层）浸放石膏卷缠石膏绷带石膏的捏塑整理包边标记开窗1234护理措施（三）操作后1.石膏干固前（1）加快干固（2）搬运（3）体位（4）保暖护理措施（三）操作后2.石膏干固后（1）保持石膏的清洁、干燥（2）保持有效固定护理措施（三）操作后2.石膏干固后（3）并发症的观察及护理•骨筋膜室综合征•压疮及化脓性皮炎•石膏综合征•失用综合征•出血•其他：坠积性肺炎、关节僵硬、便秘等3.石膏拆除康复锻炼早期阶段1－2周中期阶段2周后晚期阶段：8周后特点：肿胀疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。方法：骨折上下关节制动，根据稳定程度，活动强度和范围逐渐缓慢增加。特点：肿胀，疼痛，易骨折再移位。目的：促进血循，消肿，防肌萎缩。方法：肌肉主动舒缩练习，原则上，骨折上下关节暂不活动。特点：已达临床愈合标准外固定已拆除，是康复治疗关键时期。目的：促进关节活动范围和肌力的恢复。方法：加强患肢运动和负重练习，改善肌肉萎缩、骨质疏松等功能锻炼注意事项•循序渐进，范围由小到大，次数由小渐多，时间由短至长，强度由弱增强，以病人不感到疲劳，骨折部不发生疼痛为度。•以恢复肢体的固有生理功能为中心，上肢重点在增强手的握力，下肢重点在训练负重行走功能。•不能干扰骨折的固定，不能做不利于骨折愈合的活动，如外展型肱骨外髁颈骨折不能做上肢外展活动，内收型肱骨外髁颈骨折不能做前臂旋转活动，胫腓骨干骨折不能做足的内外旋转活动。功能锻炼注意事项续•功能锻炼应尽早开始，早期关节内与关节外软组织尚未形成粘连有粘连尚未完全机化，锻炼的难度不大，可较快的恢复功功能。•功能锻炼的实施，主要依靠病人的主动锻炼，没有病人的努力配合，康复难以收效，应让病人明白功能锻炼的重要性，充分调动病人的积极性。•功能锻炼应让病人在无痛状态下进行。经不同途径给药治疗疼痛，让病人舒服、愉快，降低因疼痛引起的不良反应，增加病人的自信心，使病人易于接受，并能正确的、最大限度的进行功能锻炼。