关节松动术

关节松动技术（jointmobilization）康复医学科：于文强2020/2/121不同的关节松动技术Maitland关节松动。Mulligan动态关节松动术。kaltenborn技术。PNF本体感觉神经肌肉促进疗法。NJF神经肌肉关节促通技术。2020/2/122关节松动术广义可以归入推拿术的范畴，近二十年来由于发展迅速，临床运用广，已经形成独立的体系，与按摩术、推拿术形成了治疗运动器官疾患的三大基本操作技术，由于澳大利亚麦特兰德（Maitland）对这一技术的发展贡献很大，故称为“麦特兰德手法”或“澳式手法”。2020/2/123关节松动术（一）定义（二）治疗原则（三）治疗方法（四）适应证和禁忌证（五）具体应用（一）定义关节松动术：通过徒手的被动运动,治疗师利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节副运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法称为关节松动技术。关节松动术也称为“麦特兰德”手法。（一）定义关节松动术的运动类型关节松动术的目的被动振动运动持续牵拉减轻关节疼痛增加关节活动度（二）治疗原则1、基础知识：2、手法分级：3、治疗原则：1、基础知识（1）关节的生理运动：是指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。（2）关节的附属运动：关节为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动成为附属运动。也称为关节囊内运动。（2）关节的附属运动关节的附属运动主要包括滑动、转动、轴旋转、压迫、牵拉和分离等运动。这些运动是在关节生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如肩关节屈曲至一定范围后，再主动屈曲已不可能，此时再做被动屈曲，可产生肩胛骨和锁骨向上旋转。1）滑动滑动：从一个骨表面滑向另一个骨表面，两骨表面形状要一致，如果骨表面是曲面，两骨表面的凹凸程度就必须相等。滑动手法可以缓解疼痛，若与牵拉手法一起应用，还可以松解关节囊使关节放松，改善关节活动范围，此法应用较多。1）滑动遵循：凹凸定律骨的角运动中，滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反；运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。2）转动从一个骨表面转到另一个骨表面。两骨的表面形状可不一致；转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。3）轴旋转骨围绕机械轴进行的旋转运动，此运动常与滑动和转动一起进行，人体内能产生旋转的关节，如股骨屈曲伸展时股骨头的旋转等。关节面上进行的运动是转动、滑动和轴旋转的组合运动。3）轴旋转如果两个关节面比较符合，一个关节面向另一个关节面滑动的比例较大。如果两个关节面不甚符合，一个关节面向另一个关节面的运动，转动的比例较大。在做关节松动技术手法时，关节运动中滑动对恢复关节间隙、改善关节活动度有效；转动往往导致关节受压而不单独使用。4)压迫使关节腔骨与骨之间的间隙变小的力。压迫具有以下特点：由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性；一个骨向其它骨方向转动时，对骨的角运动方向引起压迫。4)压迫正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。5)牵拉和分离牵拉：是使关节腔内骨与骨之间的间隙加大的力，可沿骨的长轴进行牵拉。此手法可减轻或消除疼痛。分离：是骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不同，与关节面呈直角方向。2、手法分级-麦特兰德（Maitland）手法（1）分级标准Ⅰ级：治疗师在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。Ⅱ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。Ⅲ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。Ⅳ级：治疗师在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张麦特兰德（Maitland）手法—分级标准组织阻力解剖极限2、手法分级-Kaltenborn手法Kaltenborn体系是在关节松动术中，根据关节面的分离和滑动运动的力的强度分成Ⅰ～Ⅲ级。评定时以活动到Ⅱ级关节间隙运动的程度作为标准。Kaltenborn手法的分级标准Ⅰ级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。Ⅱ级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。Ⅲ级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。Kaltenborn手法的分级标准（2）手法应用选择手法的选择，应根据患者所存在的问题来定，存在的问题不同，选择的手法也不同。1）Maitland手法的选择ⅠⅡ级—疼痛Ⅲ—疼痛+关节僵硬Ⅳ—粘连，挛缩。此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动：Ⅰ—Ⅳ均可用。生理运动：ROM＞正常60%才可应用，多用Ⅲ—Ⅳ级，极少用Ⅰ级。（2）手法应用选择2）Kaltenborn手法关节以疼痛为主要特征时使用Ⅰ～Ⅱ级持续牵拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用Ⅲ级持续牵拉技术扩大关节活动度。（Ⅲ级主要处理关节内活动尚失导致的关节功能性运动障碍）补充—关节松动技术实施的步骤1.评定2.患者的体位3.治疗侧关节的体位4.固定5.关节松动技术的剂量（略）6.治疗时作用力的部位7.治疗运动的方向8.治疗的开始及进展9.治疗运动的速度、节奏和持续时间10.再次评定1.评定全面细致的检查评定是关节松动术的基础。每种松动技术既是评估技术，又是治疗技术。在治疗进程中应连续系统地评估，包括治疗前、中和后的各个阶段。假如检查中患者存在关节活动受限或疼痛：首先应确定是由哪些因素造成的及疼痛性质；其次明确治疗方向是什么：是缓解疼痛，牵张关节还是处理软组织粘连，挛缩等。1.评定（1）检查关节主动活动和被动活动时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量。1）如在活动受限前即感到疼痛，可采用轻柔的抑制关节疼痛技术，禁忌使用牵张技术。（急性受伤后或疾病急性期的防卫性肌缩产生的疼痛。2）如活动受限和疼痛同时存在，可采用轻柔牵张技术缓解紧张的组织，逐渐改善其活动。（损伤组织早期愈合阶段的活动受限和疼痛3）如果活动超过组织受限范围，牵张紧张的关节囊或关节周围组织时能引起疼痛，可采用关节内运动技术，以牵张僵硬的关节。1.评定（2）如果关节囊限制关节活动且伴随下列症状者，可采用关节松动技术：1）关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩所致。2）以过度的压力作用于造成关节活动受限的组织时，其关节活动终点为一种坚硬的感觉。3）检查时关节活动度减少。1.评定（3）如果关节活动度减少，而且压迫韧带时产生疼痛，可能是因韧带的粘连或挛缩限制了关节活动。此时采用针对韧带压力的关节松动技术，效果良好。（4）如果是半脱位或脱位所致的关节活动障碍，采用关节松动技术或推进技术，效果满意。2.患者的体位患者及其接受治疗侧的肢体宜采取舒适的放松体位。3.治疗侧关节的体位关节活动的评定和首次治疗时应采取休息体位（即关节囊最松弛的姿势位）。4.固定一般固定关节的近端骨骼，可藉由布带、治疗师的手或他人来固定。肢体的固定必须牢靠且舒适。6.治疗时作用力的部位治疗时施加的作用力，应靠近相对的关节面，愈近愈好。作用力接触面积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。7.治疗运动的方向治疗运动方向应该是平行或垂直治疗平面的方向。治疗平面：是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面。此平面存在于关节凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置来决定的a治疗平面c滑动方向7.治疗运动的方向关节牵引技术的运动方向垂直于治疗平面，从而使两个关节面分离开来。滑动技术的治疗方向是与治疗平面平行的。滑移的方向是由凸凹定律决定的。必须注意移动整个骨骼，才能使一个关节面在相应关节面上滑动。切不可将骨骼作为力臂，做出有弧度的摆动动作，否则会产生转动而压迫关节面。8．治疗的开始及进展无论是缓解关节疼痛还是增加关节内活动，其治疗的开始都是相同的，即在关节休息姿势或是最大松弛姿势下使用第2级持续牵张关节面的技术。首先评估关节对治疗的反应如何，然后根据关节的反应程度决定进一步治疗。隔天评估关节对治疗的反应。8．治疗的开始及进展如果关节疼痛或敏感度增加，则将治疗的力度降低到第1级的振动。如果情况好转或没有变化，可进行以下任一步骤的治疗：如果治疗目标是维持关节内活动，则重复相同的治疗；如果治疗目标是增加关节内活动，则可进展到使用持续性第3级牵引或滑动的技术。8．治疗的开始及进展休息姿势2级持续牵张第1级的振动疼痛↑好转或没变化维持增加重复3级持续牵张或滑动9.治疗运动的速度、节奏和持续时间第ⅠⅣ级为快速的振动，如徒手振动。第ⅡⅢ级为均匀平顺的振动，连续1～2分钟，每秒振动2～3下。改变振动的速度可达到不同的效果：低幅度高速的振动可以抑制疼痛，低速的振动可以放松防卫性肌紧张。9.治疗运动的速度、节奏和持续时间对于疼痛的关节，给予间歇性关节牵张7～10秒，中间休息几秒，可多次重复进行。应以患者对治疗的反应为依据，从而决定是否重复或停止治疗。对于运动受限的关节，给予最少6秒钟的牵张，接着稍放松→3～4秒钟为间隔重复慢速的间歇性牵张。10.再次评定治疗后及下次治疗前都应再评定患者的关节活动度。在关节功能障碍的治疗中，关节松动技术是整个治疗方案中的一部分。如果存在肌肉或结缔组织的因素，则在治疗过程中，应将关节松动术、抑制和被动牵张技术交替使用。治疗内容包括：关节活动度、肌力及功能性技巧训练等。（三）治疗方法1、关节疼痛2、关节僵硬3、关节疼痛合并关节僵硬4、肌肉僵硬分级范围关节活动范围的大小变化。（四）适应证和禁忌证1、适应证：（1）关节内及周围组织存在粘连现象：（2）脱位关节的复位：（3）关节内组织错乱的复位：例如，膝关节内的半月板撕裂或脱落的疏松组织阻碍关节的活动范围。（4）适用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬导致的肩关节正常的附属运动丧失的患者。（四）适应证和禁忌证2、禁忌证（1）外伤或疾病引起的关节肿胀。（2）关节活动已经过度、关节不稳定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）恶性肿瘤疾病的患者。（5）严重骨质疏松患者。（6）马尾神经受压迫的患者。（7）脊髓已受到挤压的患者：出现了对称性的临床症状，造成步态不稳等不适于关节松动术的治疗。（四）适应证和禁忌证（8）椎动脉血液供应不足的患者，尤其是老年人。（9）类风湿性关节炎和关节强直性脊椎炎的急性期患者：不要松动C1～2颈椎关节。（10）急性神经根性炎症或压迫（11）婴儿、儿童患者。（五）具体应用周围关节松动术一上肢带二肘关节及前臂三髋关节四膝关和小腿一上肢带包括：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸壁肩胛关节。生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。附属运动：分离、长轴牵引、挤压、前后向滑动等。1.盂肱关节休息位：肩关节外展55°，水平内收30°，前臂置于水平面上。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。1.盂肱关节（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；控制疼痛，采用第1或第2级振动；一般活动采用持续第3级。（一般的松动，缓解疼痛）患者体位：治疗师体位：松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。1.盂肱关节（2）尾端滑动（3）尾端滑动进级（4）上举进级均能改善肩关节的外展活动度，但