呼吸机临床应用

2020/2/122020/2/12呼吸动作呼吸系统解剖123呼吸生理上气道(Upperairways)下气道(Lowerairways)喉鼻咽右肺右肺上叶右肺中叶右肺下叶左肺左肺上叶左肺下叶气管气管隆突(Carina)胸膜(pleura)肋骨(Ribs)肋间隙(Intercostalspace)膈(Diaphragm)胸膜腔(Pleuragap)脏胸膜(Visceralpleura)壁胸膜(Parietalpleura)吸气(INSPIRATION)膈顶下降呼气(EXPIRATION)膈顶抬高•横膈和肋间肌收缩•胸腔扩张•肺容量增加•肺内为负压•空气被动地通过上呼吸道进入肺压力代偿•横膈和肋间肌松驰•胸腔收缩•肺容量减少•肺内为正压•空气被动地通过上呼吸道排出肺外压力代偿延髓(Medullaoblongata)小脑(Cerebellum)桥脑(Pons)呼吸中枢：延髓CO2、O2、PH2020/2/12...用呼吸机对呼吸功能不全病人进行呼吸支持的一种临时性的方法...直至病人有充分的自主呼吸,可以无需呼吸机支持提供最理想的气体交换...•O2吸收入血•排除血中CO2•缓解呼吸肌肉疲劳同时,最大限度降低….•防止肺损伤•减少对循环的影响使PaO260mmhg,PH7.35-7.45PaCO235-50mmhg吸气-由呼吸机开始-气体通过管路和气道送入肺内呼气-弹性回缩按由吸气转为呼气的方式分为•定压型•定容型•定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式2020/2/12潮气量VT和频率f，利用固定的强制分钟通气量MV进行容量控制通气，呼吸机提供全部呼吸功自主呼吸消失或很微弱的患者应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调2020/2/12自主呼吸和机械通气混合由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量呼吸机以预设的频率、潮气量或／和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸适用于自主呼吸不足的患者以及在逐渐脱离呼吸机时用2020/2/12呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用2020/2/12病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定对自主呼吸不足病人的压力支持用于自主呼吸好但潮气量不够的病人2020/2/12适用范围广泛，从完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均适用在此模式中，患者始终可以自主呼吸每分钟通气量（VE）＝潮气量（VT）X呼吸频率潮气量VT＝吸气平均流速X吸气时间按8～12ml/kg设置吸气时间Tinsp按0.8～1.2s设置呼吸频率f按10～16次/min设置吸入氧浓度O2※长期使用呼吸机吸入氧浓度应在50%以下,以免发生氧中毒※在急救中如果需要在50%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时呼气末气道正压PEEP※常用范围：3～15cmH2O※作用：对抗肺泡陷闭，改善气体交换，防止肺泡萎陷改善通气/血流比提高血氧分压自主呼吸压力支持△Pinsp平台压不超过30～35cmH2O；峰压不超过40cmH2O吸气压力Pinsp应在35cmH2O以下，实际还需要看病人的潮气量2020/2/12观察患者反映呼吸、两肺呼吸音血氧饱和度胸廓起伏等情况观察生命体征使用呼吸机的原发病因消失，临床症状和体征改善或稳定自主呼吸潮气量5ml/Kg呼吸频率35次/分血气分析在CPAP5cmH2O,FiO240%下,观察24小时血气分析pH7.35,PCO250mmHg,PO260mmHg。COPD病人PCO255mmHg或低于平时水平的20%撤机顺序：分离病人和呼吸机吸氧按待机键，报警复位、关主机、关湿化器拆除呼吸机管道（一次性管道按医疗垃圾处理）消毒呼吸机2020/2/12原因措施气道阻力增加、分泌物增多、气道痉挛、异物、气道内肿瘤，狭窄有效吸痰、加强气道护理，减少对气道的刺激、予平喘治疗导管插入过深，导管滑入一侧支气管或脱出，病人自行拔管妥善固定、每班记录气管导管深度、按医嘱使用镇静药、使用约束带人机对抗使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂气管导管被咬扁，气囊疝，肺情况的改变针对原因处理原因措施呼吸机管道折叠、受压、管道内有积水选择长度、软硬度合适的管道、调整导管位置、及时清倒管路内积水呼吸机设置不当根据病人情况设置报警限值吸气或呼气活瓣故障常见于为病人进行雾化吸入时，药物可以在呼气阀或吸气管内的过滤器上积聚，使流经此回路的气体受阻及时更换呼吸机保证患者安全、雾化时关闭湿化器,必要时关闭流量传感器原因措施气囊漏气气囊充气不足或破裂套囊适量充气或更换导管面（鼻）罩密闭不严（见于无创性机械通气病人）选择适合的面（鼻）罩，密封气囊适度充气保持脸部的清洁，对有义齿的病人，应当佩戴义齿。采用三点或四点固定方法。做好病人解释、教育工作原因措施呼吸机管道脱离将通气系统重新接上病人回路的漏气检查漏气部位并接好低压报警设置太高一般情况下，低压报警阀值常设置比吸气峰压低5－10cmH2o原因措施病人自主呼吸增强：缺氧、发热、疼痛、气道受刺激使用镇静药，肌肉松弛剂或调整通气设定条件。呼吸机设置通气条件不当：通气量报警上限设置太低；触发灵敏度设置过于敏感调整报警限气道漏气检查漏气部位并接好机械辅助通气不足增加机械通气量自主呼吸减弱兴奋呼吸通气量下限通气量上限原因措施呼吸频率过快病人方面:中枢系统疾病,酸中毒,缺氧对因治疗、纠正酸中毒呼吸机方面:报警限值设置太低,管道积水,灵敏度设置太低调整呼吸机参数、及时清除管道积水呼吸频率过慢病人方面:自主呼吸慢/没有自主呼吸使用兴奋剂调整呼吸机参数呼吸机方面:灵敏度设置太高,报警限值太高报警内容原因窒息报警1、病人脱离呼吸机或自主呼吸频率减慢或潮气量减少。2、窒息报警值设置太窄、触发灵敏度设置太高。3、呼吸机吸气端与呼气端管道安装倒转，没有气体输出。吸入氧浓度报警1、气源故障（压缩泵或氧气）2、调节FiO2不当气源报警1、中心供氧出现问题或氧气瓶没氧2、空气压缩故障呼吸机清洁（1）呼吸机表面的清洁使用过程中用拧干的清洁软布擦拭，必要时用洗必泰、新洁尔灭消毒擦拭，严禁消毒剂或水进入机器内部。使用完毕、消毒后，使用防尘罩盖好。（2）加热湿化器的清洁使用后倒掉蒸馏水，彻底消毒后干燥防尘放置。湿化器的电器加热部分和温控传感器探头的金属部分可用清洁的软湿布擦净，不可用消毒剂浸泡，以免影响加热功能和感温精确度。使用过程中，加热器中始终保持正常量的无菌蒸馏水，不高不低，严禁加入任何其他溶液，以免产生结晶沉淀物而损害加热湿化器，影响加温湿化性能。对于长期使用的呼吸机，必要时应取出残液做细菌培养检查。（3）空气过滤器的清洁在压缩机及主机的侧面，通常安有空气过滤器，直接取出空气过滤器，使用流水或高压气流吹净，干燥后安装。当滤芯变脏时及时清洗或更换（4）不可拆卸的呼吸机内部电子元件，其表面灰尘可用小功率吸尘器轻轻吸除，不可用消毒剂浸泡。传感器如压力和流量传感器时特殊部件，可用75%酒精棉球擦净。不可用水冲洗或用消毒液浸泡。2、管路消毒现在使用一次性呼吸机管道，使用后按医疗废物处理。简易呼吸器的使用1.使用简易呼吸器指征和适应症及相对禁忌症2.简易呼吸器的组成3.简易呼吸器的工作原理4.简易呼吸器使用中的注意事项5.简易呼吸器的消毒1.呼吸停止或呼吸微弱的紧急抢救；2.肺通气量明显不足者；3.危重病人抢救、转运以及呼吸机的过渡性急救器械4.呼吸机使用前或停用呼吸机时使用简易呼吸器的指征和适应证简易呼吸器的相对禁忌证1.中等以上活动性咯血2.心肌梗死3.大量胸腔积液等呼吸囊面罩储气袋氧气接口T形管头带固定氧气导管压力安全阀简易呼吸器的主要组成呼气阀储气安全阀进气阀面罩面罩气囊的容积约120ML面罩气囊的压力与鼻尖相符•单向阀•吸气时鸭嘴阀开启送入空氧•呼气时鸭嘴阀闭合防止二氧化碳进入呼吸囊T型管—鸭嘴阀•有氧源时按压1/3，即按压呼吸囊下1/3处，食指与拇指相触即可•无氧源时按压1/2，即按压呼吸囊中部，食指与拇指相触即可呼吸囊•包括上方的空气进气阀和下方的泻氧阀•储氧袋压力过高时空气进气阀闭合，泻氧阀开启储气安全阀空气进气阀泻氧阀储氧袋•小孩及婴儿用简易呼吸器均加装压力安全阀,当管内压力到40cmH2O时会自动将压力阀开启,以避免肺内压力过高。T型管—压力安全阀•单向阀•吸气时呼气阀闭合，保证潮气量•呼气时呼气阀开启，避免二氧化碳潴留T型管—呼气阀•单向阀•是空气与氧气进入呼吸囊的必经通道•挤压呼吸囊时活瓣闭合，防止气体外溢•放松呼吸囊时活瓣开启，使空气与氧气进入呼吸囊进气阀空气氧气简易呼吸器的工作原理----进气顶开鸭嘴阀气道口形成正压气体被压入肺呼气阀闭合挤压呼吸囊简易呼吸器的工作原理----呼气二氧化碳停止送气复大气压气道口恢呼气阀开放鸭嘴阀关闭呼气胸廓被动回缩肺弹及性胸回廓缩的力潮气量（Tidalvolume,VT）:在静息状态下每次吸入或呼出的气量，似潮汐涨落，故名超气量。它与年龄、性别、体表面积、呼吸习惯、机体新陈代谢有关。设定的潮气量通常指吸入气量。潮气量的设定并非恒定，应根据病人的血气分析进行调整。正常情况下：成人：8-12ml／kg小儿：6-10ml／kg成人呼吸频率为10-15次／分，也就是说平均4-6秒送气一次。若呼吸比为1:1.5，假设5秒送气一次，那吸气时间（捏球囊）为2秒，呼气时间（松球囊）为3秒频率问题容积问题关于球囊的容积，成人球囊一般为1500ml，双手捏到底压缩气体量可达1350ml，而正常呼吸潮气量400-600ml就足以达到通气目的，因此，平时抢救或转运时只需单手捏到底即可，约挤压呼吸囊的1/3为宜（气体量约400-500ml）。否则容易使气道压过高引起气压伤。2020/2/1257简易呼吸器使用中的注意事项1.操作中注意观察胸廓是否随简易呼吸器送气而上下起伏2.透过面罩观察病人口唇颜色是否转红润3.操作过程中始终保持气道通畅4.呼气时面罩内是否呈雾状以判断有无自主呼吸5.储氧袋必须与外接氧源一起使用2020/2/12586.对有自主呼吸的病人应顺应病人自主呼吸对于呼吸减慢的病人可于两次呼吸间行一次或数次人工呼吸。7.挤压的节律：挤压时不可时大时小，时快时慢，以免损伤病人肺组织，对于清醒患者要做好心理护理。指导患者——“吸气、呼气”。简易呼吸器使用中的注意事项2020/2/1259简易呼吸器的消毒•储氧袋——75％酒精擦拭•其余部分拆卸后浸泡在含氯消毒液中•如遇特殊感染患者，可使用环氧乙烷熏蒸消毒