肝脏移植麻醉的思路与经验

肝脏移植麻醉的思路与经验——凝血机能的调控中山大学附属第一医院麻醉科杨璐E-mail:[e-mail]1963.3.1完成了全球第一例成功的肝脏移植020000400006000080000100000120000USEurope1118241005421201452010例数中心MarkS,Robertetal,liverTransplantation2004；886-897Carbonemetal,LiverRegenaration2012；178-1880%10%20%30%40%50%60%70%80%90%13585%78%73%88%80%75%生存率时间（年）200420101977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行57例肝移植，最长存活时间不足300天1984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞1994我国肝脏移植的第二浪潮开始目前为止，我国已完成肝移植20000余例，一年生存率80.5%，五年生存率65.9%黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植器官簇移植儿童肝移植肝段移植劈离式肝移植双供肝移植。。。。。。本中心2003~20131594例这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮病例患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18次/min，SpO288%，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血压116/80mmHg；腹膨隆腹围97cm，移动性浊音（+）；尿黄、色深，每日尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板75×109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，总胆红素471.5μmol/L，血清肌酐138μmol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国际标准化比值2.52，部分凝血活酶活化时间51.4秒，凝血酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著下降。病例特点ASAⅣ级、Child-Pugh分级C级、MELD34低氧血症贫血凝血功能紊乱黄疸肾功能异常腹水无上腹手术史肺部感染？肝肺综合症？凝血因子缺乏、血小板功能异常肝肾综合症？麻醉诱导Propofol:4ug/ml(Marsh)Rocuronium0.6mg/kgRemifentanil:4ng/ml(Minto)监测HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系统、T、ETCO2、TEG、血气分析、麻醉深度（Narcotrend)静脉快速诱导麻醉维持无肝前期：Sevofluran1%Propofol:1.5~2.0ug/mlRemifentanil:1.5~2ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min无肝期：Sevofluran1%Propofol:0.5~0.8ug/mlRemifentanil:1ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期：Sevofluran1%Propofol:0.8~1.5ug/mlRemifentanil:1~1.5ng/mlCisatracuriume1.5ug/kg/min术中fentanyl10ug/kg根据Narcotrend的监测调节targetconcentration根据血气分析和TEG维持内环境稳定和凝血功能正常持续泵注Dopamine,NE及补液于维持血流动力学稳定采用液体加温和Forced-airwarming等方法维持体温正常Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？肝性脑病肝硬化性心肌病肝肺综合症（HPS）门静脉-肺动脉高压症（PPH）肝肾综合症（HRS)循环系统高排低阻。。。。水电解质及酸碱平衡紊乱营养代谢障碍凝血功能障碍Q2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？ClevengerBetal.Transfusionmanagementinlivertransplantation,2014Ozier,Y.Etal.InternationalAnesthesiologyClinics2004;42(3):147-162病肝分离切除（Ⅰ）--7%-25%纤溶亢进无肝期（Ⅱ）新肝期（Ⅲ）--20%纤溶亢进(二次纤溶亢进爆发）手术期间纤溶亢进的发生率82%组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段Ⅱ是减低而阶段Ⅲ逐渐升高。Q3.麻醉的关注点是什么？疾病一元论原则：尽可能用一种疾病解释患者所有的症状、异常体征和辅助检查1、任何疾病脑海中都要有一个整体框架2、在框架的基础上一定要抓住疾病的核心外科麻醉凝血功能紊乱心肺肾内环境大量失血、血流动力学不稳及血管活性药使用增加、肾灌注下降少尿、无尿、肾功能损害输血量增加、肺血流减少V/Q进一步失调及TRALI氧供下降、氧耗增加血压下降、心率增加、血管活性药增加出入量增加、组织灌注下降酸碱失衡、电解质紊乱、低温麻醉管理思路调整凝血功能减少术中失血维持血流动力学稳定维持重要脏器的有效灌注策略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理Q4.如何调节凝血功能血制品监测保温内环境药物凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施★常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量★纤溶项目：D-Dimer(D-二聚体)及FDP(纤维蛋白降解产物★激活凝血时间(ACT)★红细胞压积和血小板计数血栓弹力图仪(TEG)TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志2001，5Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用《国外医学》麻醉学与复苏分册2001,22(3),168-170ClotRate7signal/min时不必输入FFPSCA测定的血小板功能(PltFunction)1就可以不输血小板杜洪印.肝脏移植麻醉指南凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施冷沉淀血小板血浆内源性外源性补充有凝血成分的血制品1.新鲜冰冻血浆2.冷沉淀3.浓缩血小板病人70kg•10~15ml/kg(30%coagulationfactor)•3000ml×30%=900ml•900ml÷70kg≈13ml/kg新鲜冰冻血浆(FFP)•输注时机＜1g/L•1u冷沉淀≈250mg纤维蛋白原•1000mg×5L=5000mg÷250mg=20u纤维蛋白原•输注时机＜50×109/L•1u机采血小板250×109/L•250×109÷(5L×1.4)≈36×109/L血小板AnesthAnalg.2008;106:32–44Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？INR≥1.6或纤维蛋白原＜1.5g/L？TransplantationProceedings,44,2857–2860(2012)TransplantationProceedings,44,1523–1525(2012)AnesthAnalg.1985;64(9):888–896.外源性内源性木桶效应凝血瀑布若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT。时机：手术开始前或病肝分离期的早期黄文起围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀10u、血小板1u无肝期：冷沉淀10u凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施诺其纤维蛋白原立芷血醋酸去氨加压素抗纤溶药物TranexamicAcid钙剂内源性外源性人凝血酶原复合物组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)促凝立芷血去氨加压素诺其OR抗纤溶氨甲环酸一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h持续泵入至新肝期120min。2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。凝血功能的监测凝血物质的使用凝血药物的选择其他辅助措施保持体温正常可以—减少使用血液制品血红细胞减少86%血浆减少79%血小板减少78%—输血的可能性减少40%保温SesslerD.etalNEnglJMed1997;336:1730~1737当体温34oC，明显影响---血小板功能---延长凝血酶激活OzierY.ESA2001RefresherCourseLectures,195-198内环境调节纠正电解质紊乱：尤其是低钙血症维持酸碱平衡控制血糖提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？1775261.6223921614524023182023317582197683066050010001500200025003000350040004500≤06年06年1797262215516712893869173318314541626892249050010001500200025003000350040004500≤07年07年05101520253035404550556065PTINRAPTTTTFbgQ7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗？术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程外科血管吻合技术的改进血流动力学的稳定0102030405060708090100110120130140150160PTINRAPTTTTPlt本例患者394例患者（中位数）Hb＞10g/dLMAP70mmHgCI4L/min/m2CVP6~10mmHgPCWP6~15mmHg尿量1.2~1.5ml/kg/h术中血液动力学处理目标麻醉时间:455min、手术时间：370min术中低血压时间：10min65/40(48)入量：PlasmalyteA2500ml、NS300ml、新鲜冰冻血浆1600ml、冷沉淀20U、机采血小板1u、浓缩红细胞4u、白蛋白100ml出量：出血800ml腹水1500ml尿量3000ml脱机拔管：12hSICU：36h术后住院天数：21天术后顺利康复出院，无严重并发症新肝期2200ml小结策略：以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理方法：若术前存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT时机：尽早使用血制品，术前（创面形成之前）尽可能纠正凝血紊乱目标：减少术中失血和循环波动，减少围术期血制品的使用量，保证重要器官的有效灌注