盆腔

盆腔pelviccavity盆腔由盆壁和盆膈(盆底)围成,上方通过小骨盆的上口直接和腹腔相通.盆腔包括盆腹膜腔和盆腹膜下腔两部分.盆腹膜下腔位于盆腹膜和盆壁及盆底之间.内有消化管和泌尿生殖器的末端,盆筋膜及其形成物,血管神经等.盆腹膜腔男性腹膜的分布:腹前壁的壁腹膜→覆盖膀胱上面的脏腹膜→覆盖膀胱底、精囊和输管上份→直肠中、下1/3折向上→覆盖直肠上1/3和两侧→盆腔后壁壁腹膜.直肠膀胱陷凹:底距肛门约7.5cm,是半卧位和直立位时腹膜腔最低处.直肠膀胱襞:矢状位,在直肠膀胱陷凹两侧,绕直肠两侧至骶骨前面.输尿管和输精管在该襞深面前部到膀胱底.盆腹膜腔女性腹膜的分布:腹前壁的壁腹膜→覆盖膀胱上面的脏腹膜→子宫体的前面,子宫底,子宫体的后面→阴道后穹和阴道上部→覆盖直肠上1/3和两侧→盆腔后壁壁腹膜.膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹(Douglas腔):距肛门5.5cm,是半卧位和直立位时腹膜腔最低处.子宫阔韧带:子宫前后面的腹膜在子宫体两侧向盆侧壁移行而成,,内包输卵管和卵巢等.直肠子宫襞:类似男性的直肠膀胱襞.其深层为骶子宫韧带.直肠子宫陷凹的临床意义直肠子宫陷凹的凹底距肛门约5.5cm，与阴道后穹相距仅1cm，之间仅隔一层薄的阴道后壁，故经肛门直肠向前，或经阴道穹后部向后穿刺，都能抽取或引流该处的积液。骨盆骨折骨盆骨折时，骨盆受外力挤压产生变形，前后或左右方向的挤压可使耻骨联合和受耻骨前列腺韧带固定的前列腺向后或向前移位，而尿道膜部受盆筋膜固定移位很小。相对移位的剪力将薄弱的膜部上段撕破或撕断。严重骨盆骨折时，耻骨支、坐骨支移位，尿生殖膈可被撕破，同时损伤尿道，前列腺静脉丛破裂，可立即出现尿外渗及血肿，虽外表不能查见，但却在前列腺和膀胱周围扩散，将前列腺尖顶起。血肿逐渐增大可出现失血性休克。盆筋膜pelvicfascia1.盆壁筋膜与腹内筋膜延续.覆盖盆壁、盆壁肌的内表面和盆底肌的上表面.根据其覆盖的部位,可分为:骶前筋膜梨状肌筋膜闭孔筋膜盆膈上筋膜等.肛提肌腱弓为闭孔筋膜的上部,在耻骨联合后面到坐骨棘之间形成的线状增厚.是肛提肌的起点和盆膈上、下筋膜的附着处.盆筋膜2.盆脏筋膜由盆壁筋膜向上返折,包裹穿经盆膈和尿生殖膈的脏器和血管神经而成.1)脏器筋膜直肠鞘,膀胱筋膜,前列腺囊等.脏器容积变化大者,筋膜较薄弱,如直肠鞘,膀胱筋膜.脏器容积变化小者,筋膜较强厚,如前列腺囊.囊的前份和两侧还包裹前列腺静脉丛.2)血管神经鞘连于坐骨棘和子宫颈或膀胱底之间,内有髂内A.V及其分(属)支,盆丛及其分支等.在子宫颈和直肠两侧包裹结缔组织形成子宫主韧带和直肠侧韧带.3)筋膜隔冠状位男性—直肠膀胱隔女性—直肠阴道隔和膀胱阴道隔4)韧带连于脏器和邻近骨面之间.男性—耻骨前列腺韧带女性—耻骨膀胱韧带和骶子宫韧带.盆筋膜间隙位盆筋膜的脏壁两层间,或盆筋膜和盆腹膜间.1.耻骨后隙(膀胱前隙)位耻骨联合与膀胱之间.经此间隙可到达膀胱,子宫,不累及腹膜.2.直肠后隙(骶前间隙)位骶前筋膜和直肠筋膜之间.向上与腹膜后隙相通,内有骶正中A.,腹下丛,骶前静脉丛等.尾骨旁进针,将空气注入该间隙,可行腹膜后气体造影.手术分离直肠后方时,应钝性分离,避免损伤骶前静脉丛.髂内动脉行程:长约4cm,沿盆后外侧壁下行.前为输尿管,后邻腰骶干,内侧为髂内V和闭孔N.在坐骨大孔上缘分为前、后2干.髂腰A前干骶外侧A臀上A(穿梨状肌上孔)壁支臀下A(穿梨状肌下孔)闭孔A(穿闭膜管)脐A(膀胱上A)后干膀胱下A子宫(输精管)A脏支直肠下A阴部内A(穿梨状肌下孔)异常闭孔A:18%,起自髂外A或股A,经股环外侧缘,再下穿闭膜管.股疝修补术时要警惕之.髂内静脉壁支:与同名A伴行.脏支:起自盆内脏器周围的静脉丛,如:膀胱静脉丛,直肠静脉丛,前列腺静脉丛(男)子宫和阴道静脉丛.静脉丛各自汇合成干,注入髂内V.盆内静脉丛的管壁内无瓣膜,各丛间吻合丰富,有利于回流.盆腔血管与临床髂外动脉、髂内动脉、股动脉及它们的分支在髋关节周围相互吻合成丰富的动脉网。此外腹主动脉亦有直接、间接的分支至盆内脏器。因此，临床上结扎髂内动脉后，盆腔脏器的血供可通过上述侧支循环得以代偿，不致组织缺血、坏死。阴部内动脉供给阴茎海绵体，但阴部内动脉可起于闭孔动脉，膀胱下动脉和膀胱上动脉，在前列腺手术时这些动脉可能会被阻断，故可引起阴茎勃起时供血不足。盆内的神经躯体神经:闭孔N(腰丛分支)骶丛—由腰骶干(部分L4+L5)和S1-S5、Co前支组成.位梨状肌前面,分支经梨状肌上、下孔出盆.内脏神经:1.骶交感干在骶前孔前方下降,到尾骨前两侧干连接单一的奇神经节.2.盆内脏N(盆N)S2-S4骶N前支的副交感节前纤维,加入盆丛.3.盆丛位直肠,精囊和前列腺(或子宫颈和阴道穹)的两侧,膀胱后方.腹主动脉丛↓(T5水平)上腹下丛骶交感干盆内脏N↓↓↓左、右腹下N→左、右下腹下丛(盆丛)→盆脏.(S3水平)盆腔神经与临床闭孔神经由腰丛发出后，在卵巢窝底沿盆侧壁经闭膜管至股部，在卵巢囊肿或其他肿瘤、炎症时，可压迫该神经而产生相应的症状。上腹下丛又名骶前神经，位于第5腰椎前面，左右髂总动脉之间，入盆腔后参加下腹下丛的组成。该丛内有内脏感觉纤维，故严重的盆腔脏器疼痛患者在切除该神经丛后有缓解作用；手术时如受损伤，也可能引起盆腔脏器的功能障碍。膀胱urinarybladder位置和邻接位盆腔前部,空虚的膀胱上界约平骨盆上口.尖朝前上,底向后下.尖和底之间为体,体的下方为颈.体的上方有肠袢,前为耻骨后隙,侧面邻盆壁肌.男性—颈下邻前列腺,底的上部邻直肠,下部与精囊和输精管壶腹相贴.女性—颈和尿生殖膈相邻,底与子宫颈和阴道前壁相贴.膀胱充盈时,尖可升到耻骨联合上方,腹前壁到膀胱的腹膜返折也上移,可在耻骨联合上方作腹膜外膀胱穿刺或手术.小儿膀胱位置较高,部分位腹腔内.6岁左右降至盆腔内.血管膀胱上、下A.膀胱V丛.神经交感N—T11-L2膀胱平滑肌松弛,尿道内括约肌紧张.储尿.副交感N—S2-4膀胱逼尿肌.排尿.膀胱、输尿管盆部与临床在膀胱尖到脐之间有一条索状物，为脐正中韧带，位于脐正中襞，在剖宫产时常需离断此结构。膀胱三角的后面紧邻子宫颈和阴道前壁，当产程过长、子宫破裂或做碎胎手术及其他经阴道手术时，可能在此处损伤膀胱或输尿管而形成瘘。或因产程过长，胎头压迫膀胱过久，可致膀胱基底部组织缺血、坏死、穿孔、形成膀胱阴道瘘。输尿管盆部的前方为位于髂血管附近的卵巢悬韧带、骶子宫韧带，在子宫和附件手术时，可伤及输尿管。此外，营养输尿管的血管多在输尿管周围吻合，形成丰富的血管丛再进入输尿管内。故妇科手术需分离输尿管时，应避免钳夹、镊提输尿管外膜，以免因输尿管的血供不良而导致坏死性瘘管的形成。在产程过长时，胎儿头颅压迫盆缘致使输尿管缺血局部坏死，可在产后发生输尿管瘘。随着输尿管腔内操作的增多，器械引起输尿管穿孔，断裂的情况也有发生。输尿管盆部和壁内部1.盆部位盆壁腹膜下,沿侧壁下行,在坐骨棘平面转向前内穿入膀胱底外上角.在此,男性输尿管(后)与输精管(前)交叉,再经输精管壶腹和精囊之间到膀胱底.女性在子宫颈外侧2cm处输尿管(后)与子宫A(前)交叉.2.壁内部斜向内下穿膀胱壁,长约1.5cm.是输尿管最狭窄部.前列腺prostate位置膀胱颈和尿生殖膈之间.邻接尖朝下,邻尿生殖膈.底在上,贴膀胱.前经耻骨前列腺韧带连于耻骨联合后方,后隔直肠膀胱隔邻指肠(肛门指诊).前列腺囊由盆脏筋膜形成,囊与腺体间有前列腺静脉丛.分叶前叶,后叶,中叶,左、右叶.尿道前列腺部穿中叶前方,左、右叶之间.前列腺与临床前列腺的脓肿，可向尿道破溃，也可向前列腺周围穿破。向后可穿破直肠膀胱筋膜穿向直肠；向前沿耻骨膀胱韧带穿向膀胱前间隙；向下沿肛提肌穿向坐骨直肠窝；向上通过腹膜下间隙穿破盆腹膜进入腹膜腔的直肠膀胱陷窝。前列腺因肥大或肿瘤需手术切除时，常用的手术入路有：①耻骨上入路，切开膀胱抵达前列腺；②耻骨后入路，经耻骨后隙而不切开膀胱；③会阴入路，经尿生殖膈到达前列腺；④尿道内入路，经尿道外口插入内窥镜，至尿道前列腺部，行腺体部分切除。子宫uterus形态前后略扁的倒置梨形.分底,体,峡,颈4部.子宫峡因妊娠而延长.子宫角位子宫体和输卵管相接处,输卵管前、后方分别为子宫圆韧带和卵巢固有韧带.输卵管接扎术时要加以鉴别.位置子宫位盆腔中部.前倾前屈.非妊娠子宫其底不超出骨盆上口,妊娠时升入腹腔.子宫颈位置较固定,在坐骨棘平面以上.邻接前为膀胱,后邻直肠,下连阴道,两侧为子宫阔韧带和子宫附件(输卵管和卵巢).子宫的固定装置子宫正常主要位置靠盆底和会阴的承托,其韧带也起重要作用.1.子宫阔韧带位子宫两侧和盆壁间,双层腹膜.上缘游离,内含输卵管,下缘和外缘与盆底和盆壁的腹膜移行,内缘与子宫前后面腹膜相续.分部:①卵巢系膜②输卵管系膜③子宫系膜子宫阔韧带内含血管,韧带.限制子宫侧方移动.2.子宫主韧带位子宫阔韧带基底部,由结缔组织和平滑肌组成,自子宫颈连于盆侧壁,扇形.防止子宫向下脱垂.3.子宫圆韧带圆索状,由结缔组织和平滑肌组成,起自子宫角前面,在子宫阔韧带内向盆壁前行,入腹股沟管.维持子宫前倾.4.骶子宫韧带由结缔组织和平滑肌组成,自子宫颈,向后绕过直肠两侧,止于骶骨前面.维持子宫前屈.子宫的血管和淋巴子宫A:起自髂内A,向前内下,从子宫阔韧带基底部入韧带内.在宫颈外侧2.5cm横越输尿管前方向内到宫颈侧缘,分为上、下支.子宫V:起自子宫颈周围的子宫静脉丛,与阴道静脉丛合成子宫V.淋巴:子宫底和体上部的大部分淋巴管→(沿卵巢血管)→髂总LD,腰LD子宫体部分淋巴管→(随子宫圆韧带)→腹股沟浅LD子宫体下部和子宫颈淋巴管→(沿子宫A)→髂内、外LD或骶LD.子宫附件1.卵巢位置:位髂内、外A夹成的卵巢窝内.后缘游离,前缘中份为卵巢门,由卵巢系膜连于子宫阔韧带后层.下端经卵巢固有韧带(卵巢子宫索)和子宫角相连,上端以卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带,腹膜结构)连于盆壁.A:卵巢A(腹主A分支)—经卵巢固有韧带到卵巢系膜.子宫A卵巢支.V:右侧回流到下腔V;左侧汇入左肾V.2.输卵管位置子宫阔韧带上缘内.分部①子宫部经输卵管子宫口通子宫腔.②输卵管峡结扎部位,炎症后易堵塞.③输卵管壶腹受精场所.④输卵管漏斗经输卵管腹腔口通腹膜腔.周缘有输卵管繖.子宫与临床子宫极度弯曲引起不孕的原因为子宫颈管被压迫而狭窄。在子宫的诸多韧带中，子宫主韧带在维持子宫颈在坐骨棘平面以上的作用最为重要，如该韧带松弛，容易引起子宫脱垂。子宫动脉在子宫颈旁2cm处与输尿管交叉，在子宫手术结扎子宫动脉的应注意易伤输尿管。子宫的淋巴管和膀胱，直肠的淋巴管之间有直接或间接间的吻合，因此，患子宫癌病人，癌细胞常常通过这些吻合侵犯这些器官。子宫峡的前面无腹膜覆盖，可以在子宫下段作腹膜外剖腹产手术，避免打开腹膜腔。子宫附件与临床临床上称输卵管和卵巢为子宫附件。输卵管系膜内含有纵行走向的卵巢动脉分支，在扎输卵管时注意勿扎这些动脉。右侧输卵管邻近阑尾，故右侧输卵管病变应与阑尾炎鉴别，但也偶见阑尾炎直接蔓延而致右侧附件炎者。输卵管峡部活动度小，位置恒定，输卵管结扎常在此处进行，手术时应在子宫角向外寻找，见到输卵管伞后方可确定输卵管，同时须将它与卵巢固有韧带和子宫圆韧带区别：卵巢固有韧带一端连于卵巢，另一端在输卵管峡的后方连于子宫角；子宫圆韧带在输卵管峡的前下方连于子宫角，行走在子宫阔韧带的前层内。直肠rectum肛管analcanal位置盆腔后部,上自第3骶椎高度接乙状结肠,下穿盆膈续为肛管.形态上有骶曲向后,下为会阴曲朝前.邻接后:借疏松结缔组织邻骶、尾骨.内有骶正中和外侧血管,骶静脉丛,骶、尾神经前支和骶交感干.前:男性—膀胱,前列腺,精囊和直肠膀胱陷凹.肛门指诊可检查前列腺和精囊,也可切开引流直肠膀胱陷凹的炎性积液.女性—子宫颈,阴道后穹,阴道上部和直肠子宫陷凹.肛门指诊可了解分娩时子宫颈开大程度.两侧:上部为腹膜形成的直肠旁窝,下部在腹膜下腔内为盆丛,直肠上A的分支,直肠侧韧带和肛提肌等.直肠和肛管内面直肠平均