肺动脉高压指南

肺动脉高压治疗指南南医大二附院肺动脉高压（PAH）简介PAH是累及肺动脉内皮细胞、肌层及外膜等的一种病变，使肺动脉血流受限，从而导致肺血管阻力增加，最终引发右心衰竭的综合征。右心导管检查不仅动脉高压的金标准，也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段Chest.2004,126:14-34是确诊肺诊断标准肺动脉高压（PulmoaryArteryHypertensionPAH）在静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压≥25mmHg，同时PCWP≤15mmHg平均肺动脉压正常值≤20mmHg，21mmHg~24mmHg之间为临界肺高血压。多普勒超声估测肺动脉压50mmHg2010年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植Rho激酶抑制剂和常规药物动脉扩张机制急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验阳性标准：mPAP下降幅度超过10mmHg且绝对值≤40mmHg；同时CO增加或不变,必须同时满足此三项标准IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性，阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否持续敏感。CCB只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中获益CCBs有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等危险目前国内存在严重滥用体循环降压药（包括CCBs，硝酸酯类，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻滞剂）的情况，可能会导致患者血压下降而诱发症状加重，晕厥甚至猝死。前列腺素类药物依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、贝前列素吸入用伊洛前列素（商品名：万他维）于2006年在我国上市在国内，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前列素是肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，也是WHO心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的一线用药。贝前列素钠是唯一口服前列环素类药物贝前列素钠受到中国指南推荐贝前列素钠还可与其他药物联合治疗PAH内皮素受体拮抗剂双重内皮素受体拮抗剂波生坦（bosentan）和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦（sitaxsentan）和安立生坦（ambrisentan）波生坦（bosentan，商品名：全可利）上市，在我国注册的适应证有特发性PAH以及硬皮病相关PAH。5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非（sildenafil）、他达那非（tadalafil）和伐地那非（vardenafil）我国目前尚未批准西地那非（商品名：万艾可）治疗PAH的适应证，也没有治疗PAH的专用剂型。已有研究证实，西地那非可安全有效地用于我国PAH患者的治疗。西地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即20mg，3次/日。Rho激酶抑制剂Rho激酶通路激活是PAH患者发病机制中的一个重要环节，诸多研究已证实PAH动物模型的Rho激酶通路被激活使用Rho激酶抑制剂则能降低肺动脉压力并逆转肺血管和右心室重构。国内开展临床研究的初步结果也证实法舒地尔静脉注射对PAH患者的急性血流动力学影响与吸入伊洛前列素相似。其它治疗NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长期应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为长期治疗药物。精氨酸是合成NO的底物，补充L-精氨酸能增加NO的合成，降低肺动脉压，是一种辅助性治疗。国外研究提示他汀类药物可能改善小肺动脉重构，对肝功能无明显损害的患者可以考虑使用。2014年肺动脉高压治疗流程阜外心血管病医院荆志成教授联合意大利、英国、美国、加拿大、奥地利、墨西哥、德国和澳大利亚的专家，更新简化了肺动脉高压（PAH）的治疗流程JAmCollCardiol.2013Dec24;62(25Suppl):D60-72.2014年肺动脉高压治疗流程自1998年以来，PAH治疗方案变得越来越复杂。至2003年，PAH治疗方案发展到5种药物，分为前列腺素、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5I）三大类，包括口服、吸入、皮下注射和静脉注射4种给药途径。2008年又增加了4种PAH治疗药物，其中西他生坦最终撤市。最近5年内，PAH不同领域的治疗有了新的进展，因此需要更新并简化PAH治疗流程JAmCollCardiol.2013Dec24;62(25Suppl):D60-72.循证医学证据级别等级Ⅰ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果注：WHO，世界卫生组织；IPAH，特发性肺动脉高压；APAH，相关肺动脉高压；ERA，内皮素受体拮抗剂；PDE-5i，磷酸二酯酶5抑制剂；sGCS，可溶性鸟苷酸环化酶激动剂；BAS，球囊房间隔造口。PAH治疗流程图2010年中国肺高血压诊治指南PAH治疗一般治疗支持治疗抗凝治疗利尿剂氧疗地高辛多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCB前列环素类药物伊洛前列素贝前列素钠内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他心律失常的治疗房间隔造瘘术肺移植可用药物？贝前列素（Beraprost）贝前列素钠——全球首个口服PGI2衍生物选择性扩张血管，增加缺血区供血保护血管内皮细胞抑制血小板异常激活，防止血栓形成抑制平滑肌细胞增殖改善微循环美国ACCP（美国胸心外科协会）协会推荐Chest2004;126;4-6没有钙通道阻滞剂治疗适应证的，或治疗失败的心功能3级PAH病人，可能从内皮素受体拮抗剂（波生坦）、静脉注射依前列醇、皮下注射曲前列素/吸伊洛前列素或贝前列素的长期冶疗中获益。美国指南2009ACCF/AHA肺动脉高压专家共识正如之前讨论的，PAH患者前列环素合成减少，导致生成的前列腺素I2不足。给予前列腺素作为PAH治疗的基石已有10多年的历史。JAmCollCardiol.2009Apr28;53(17):1573-619.日本和韩国批准使用贝前列素钠治疗PAH贝前列素在日本和韩国获批用于PAH的治疗。2009ESC/ERS肺动脉高压诊断和治疗指南贝前列素是首个化学结构稳定和口服有效的前列环素类似物。在欧洲进行随机对照试验ALPHABET（后续在美国进行）已经表明，贝前列素钠能改善运动能力，但不幸的是只能持续3-6个月。目前还没有血流动力学的获益。最常见的副作用是头痛，面部潮红，下颌疼痛和腹泻。第八版内科书贝前安全性良好EzequielBM,etal,Drugs,2002;62(1):107-1337515例患者应用贝前，不良反应总体发生率仅为4.9%。血管扩张（头痛、潮红）和胃肠道反应最为常见，每种不良反应发生率不超过1.2%。症状轻微可逆不良反应发生率（%）7515例4.9%