肺动脉高压的早期诊断(1)

肺动脉高压的早期诊断肺高压血流动力学定义PVR＞3WusshouldbeaddedasahaemodynamiccriteriaforPAHDPG=diastolicpressuregradient(diastolicPAP–meanPAWP)2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentofPHPAH是致命性疾病，宜早期诊断a.D’AlonzoGEetal.AnnInternMed.1991;115:343-9.b.ArmstrongDKetal.NEnglJMed.2006;354:34-43.c.KatoIetal.Cancer.2001;92:2211-9.d.NationalInstitutesofHealth.NationalCancerInstitute.SurveillanceEpidemiologyandEndResults.CancerFactSheets.Availableat:生存中位值，年心功能分级I-II级PAHa卵巢癌b心功能分级III级PAHa晚期乳腺癌c,d心功能分级IV级PAHa晚期肺癌c,d70-80%PAH患者WHO功能III/IV级才确诊VachieryJL,GaineS.Challengesinthediagnosisandtreatmentofpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev2012;21:126,313–320REVEAL：肺动脉高压早期评估与长期管理注册研究；REVEAL-FCC：REVEAL研究-法国亚组；REVEAL-NIH：REVEAL研究-NIH亚组；NIH：国立卫生研究院;PHC：肺高压联盟；FrR：法国注册研究PAH的确诊时间漫长平均而言，从出现症状到确诊的时间≥2年1注册研究研究设计期限患者例数确诊时间USNIH1,21987（文章发表时间）18724个月法国注册研究1,2前瞻性，2002-2003267427个月REVEAL1,2前瞻性，2006-20091072~33个月中国2前瞻性，2008-201195637个月1.VachieryJL,GaineS.Challengesinthediagnosisandtreatmentofpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev2012;21:126,313–320。2.JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49.中国PAH的诊疗现状—早期诊断仍是挑战！•中国PAH患者的从症状初发至确诊时间呈明显缩短•与疾病认知和诊断水平逐渐提高有关JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.†P=0.028vs.1999-2000中国PAH患者的生存率低于欧美国家确诊时心功能3—4级68%56.9%38.9%20.8%68%48%34%82.9%67.1%58.2%84.7%67.8%57.0%49.0%0%20%40%60%80%100%01234567中国(1999~2004)美国NIH(1981~1987)法国(2002~2003)REVEAL(2006~2007)李震南等.心血管病学进展.2011;32(6):788-91.JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.BenzaRLetal.Chest.2012Jan26.[Epubaheadofprint]肺动脉高压进程的血流动力学FCIFCII-IIIFCIVPAPPVRCO时间DomenighettiG.SwissMedWkly2007;137:331-6.PAH未能早期诊断的原因•症状非特异：PAH的症状（尤其是早期）没有特异性—PAH常出现的呼吸困难、气促、疲乏、虚弱等症状与其他更常见的疾病重叠：如哮喘、左心疾病（LHD）、COPD等•年老患者合并症多：高血压、糖尿病、肥胖等合并症也会影响PAH的诊断和管理•对非专科医生的挑战：—在患者症状不严重时，尽可能早期识别和转诊患者—提高怀疑，考虑非特异性症状或不明原因的呼吸困难患者的PAH可能性，并做进一步评估VachieryJL,GaineS.Challengesinthediagnosisandtreatmentofpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev2012;21:126,313–320何时需要怀疑PAH（1）：常见症状a.HegewaldMJetal.IntJClinPract.2007;61(suppl156):5-14.b.RichSetal.AnnInternMed.1987;107:216-223.c.LancellottiPetal.Circulation.2005;112(suppl1):I-377-I-382.呼吸困难—气促•体位性•阵发性夜间呼吸困难•活动后•劳力性•伴发体征•渐进或减缓疲劳—排他的症状•胃纳•二便性状•贫血•肝功能•体重下降•低热胸痛•冠心病？•相对性心肌缺血！！•与呼吸运动无关•对硝酸甘油不敏感•疼痛程度轻晕厥、近似晕厥—低心输出量•新发突发•既往病史•发绀•抽搐•心律失常何时需要怀疑PAH（2）：常见体征a.HegewaldMJetal.IntJClinPract.2007;61(suppl156):5-14.b.RichSetal.AnnInternMed.1987;107:216-223.c.McLaughlinVVetal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.PAH的高危因素2013年Nice世界肺动脉高压大会未更新ESC的PAH高危因素1.ESC;ERS;ISHLT,GalièN,etal.EuropeanHeartJournal(2009)30,2493–25372.ACCF/AHA.JAmCollCardiol.2009;53(17):1573-6192009年ESC肺动脉高压指南1家族史结缔组织病先天性心脏病门脉高压环境/药物因素（苯氟拉明/苯丁胺，甲基苯丙胺）HIVBMPR2突变系统性硬化门脉高压HIV感染药物因素(苯氟拉明)2009年美国肺动脉高压专家共识2常见误诊漏诊的疾病1慢性栓塞性肺动脉高压约占肺栓塞的3.1%-5.0%，与患者的预后有关，mPAP＞40mmHg5年生存率为30%，与特发性肺动脉高压的鉴别点是：–常有深静脉血栓形成史或有其表现–病程较长，一般在数年以上–X线胸片提示肺动脉缺支，肺血分布不均，肺部阴影等–PaO2较低–增强螺旋CT和核素肺灌注显像有助于确诊常见误诊漏诊的疾病2结缔组织相关性肺动脉高压与预后有关：SSC有PAH者2年生存率40%，无PAH者80%鉴别要点：–患者多年轻、女性–可有间断发热，关节症状–皮肤征、雷诺征，指端血管炎、多浆膜腔积液、心、肾等改变–常有间质性肺病征象，如肺velcro啰音，X线胸片示肺间质纤维化和磨玻璃样等改变–血沉快，C-反应蛋白升高–血清免疫学抗体检测常见误诊漏诊的疾病3肺/低氧血症性肺动脉高压发生率约20%-60%，COPD为66%，与预后有关，容易误、漏诊的情况包括：•肺间质病：–发热–杵指状（趾）、紫绀–典型肺听诊所见：管状呼吸音、velcro啰音–血沉快–X线胸片：磨玻璃样改变，肺间质纤维化、网状结构等–胸部CT所见常见误诊漏诊的疾病•睡眠呼吸暂停综合征20%-27%并发肺动脉高压，鉴别要点是：–病史（打鼾）–杵状指–多导睡眠监测仪检查–血红蛋白和红细胞增多–清醒状态下动脉血气多正常常见误诊漏诊的疾病•其他限制性通气功能障碍疾病如胸膜肥厚（特别是双侧）、隔肌麻痹、肌无力、强直性脊柱炎等，鉴别要点：–吞咽困难–肺功能检查呈限制性通气功能障碍–动脉血气分析：PaO2下降值与PaCO2增加值相当–X线胸片常提示胸膜、胸壁、脊柱及隔肌等改变常见误诊漏诊的疾病4肺血管炎可累及大血管（动脉、静脉）及小血管。常见疾病有：大动脉炎（Takayasu病）、白塞病、坏死性血管炎及其他血管炎病（结节病等）。鉴别点：–年轻、女性患者多见–周期发热，反复咯血–皮疹，结节性红斑，口腔、会阴部溃疡等–结核菌素常呈阳性反应–血沉快–肺血管杂音–X线胸片：肺血管缺支、肺血分配不均、右下肺动脉可正常、变窄及增宽PAH的鉴别诊断•PAH和PH-LHD的鉴别诊断—老龄、肥胖、糖尿病、冠心病、房颤等危险因素常指向PH-LHD—PH-LHD心超常显示：左心房增大，左心室肥厚和左心室充盈压升高•PAH和肺纤维化、肺气肿合并综合征(CPFE)的鉴别诊断—CPFE患者：有呼吸困难，上叶肺气肿，下叶纤维化和气体交换异常等症状—合并症会使原有病情恶化，单纯依靠胸片诊断可能出现误诊VachieryJL,GaineS.Challengesinthediagnosisandtreatmentofpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev2012;21:126,313–320实验室相关信息•BNPPro-BNP•甲状腺功能五项•HIV•ESR•D二聚体•抗磷酯抗体(习惯性流产)•血象--Hb网状RBC•肝功能•血气分析•肾功能（长期血透）急性肺动脉栓塞和肺动脉高压心电图II导联P波和aVR导联R波幅度是患者死亡的独立预测因素II导联P≥0.25mv及aVR导联R≥0.40mv的患者3年生存率为55%，而心电图无上述表现的患者3年生存率为91%超声心动图－筛查及随访左图：心尖四腔观显示增大的右室、右房和增厚的右室肌；右图：心底短轴观显示MPA增宽，内径3.89cm心超显示：三尖瓣下舒张期反流血峰值达4.5m/s，估测SPAP为91mmHg心腔大小心肌厚度左室和右室收缩功能左室舒张功能瓣膜功能三尖瓣反流超声诊断PH的可能性-有症状的可疑肺高压患者2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentofPH评估PH的其他超声心动图参数(除外三尖瓣反流速率)A:心室B:肺动脉压C:下腔静脉和右心房右心室/左心室内径比＞1.0多普勒右心室流出道加速时间＜105m/s和/或收缩中期喀喇音下腔静脉直径＞21mm，吸气时塌陷(深吸气时塌陷率＜50%或平静吸气时塌陷率＜20%)室间隔展平(收缩期和/或舒张期左心室偏心指数＞1.1)舒张早期肺动脉反流速率＞2.2m/s右房面积(收缩期＞18cm2)肺动脉直径＞25mm上述至少有两组(A/B/C)不同的超声心动图参数才能用以评估肺高压诊断的可能性2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentofPHPH诊断管理建议-根据超声诊断PH的可能性及危险因素2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentofPH心超评估的PH的可能性无PAH或CTEPHd的风险因素或相关疾病分类a水平bPAH或CTEPHc的风险因素或相关疾病分类a水平b低应考虑其他诊断llaC应该考虑开展Echo随访llaC中应考虑其他诊断、echo随访llaC应考虑进一步评估PH，包括RHCcllaB可能考虑进一步研究PHclIb高建议进一步研究PH（包括RHCe）1C建议进一步研究PHe（包括RHC）1C—心脏MRI•可直接评价：右室大小、形状、功能•可间接评估：血流流速、每搏量、CO、肺动脉扩张能力、右室重量等参数•高度怀疑PH的征象：延迟的心肌增强显像、肺动脉扩张能力下降、肺动脉血返流•随访期间评估预后，预后较差的指标包括：—与基线比较每搏量↓—右室舒张末期容积↑—左室舒张末期容积↓—心室重量指数（VMI）0.75心室重量指数（VMI）=右室舒张末期质量/左室舒张末期质量ESC/ERS.2015ESC/ERS