脊髓损伤基本概念

脊髓损伤康复的基本概念脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个脊髓解剖和生理脊柱脊柱脊柱的三柱理论Denis于1983年在Holdworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用三柱结构前柱：前纵韧带、椎体前1/2和椎间盘的前部；中柱：后纵韧带、椎体后1/2及椎间盘的后部；后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带脊柱的三柱理论当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理脊髓节段与脊柱的关系：上颈髓（C1~4）与相应节段平齐;下颈髓、上胸髓（C5~8T1~4）高1节段，中胸髓（T5~8）高2节段，下胸髓（T9~12）高3节段；腰髓位于T10~12胸椎处；骶髓、尾髓位于L1腰椎处。脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓解剖和生理脊髓由三层结缔组织被膜包裹，最外层为硬脊膜，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中有静脉丛与脂肪组织，硬脊膜在第2骶椎水平形成盲端；最内层紧贴脊髓表面，称为软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜，蛛网膜与硬脊膜之间为硬膜下腔，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。脊髓血供特点脊髓解剖和生理脊髓的血液供应：主要有三个来源：（1）脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每1cm左右即分出3-4支沟连合动脉，不规则地左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断前2/3区域。这些动脉系终末支，易发生缺血性病变。（2）脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后1/3区域。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故极少发生供血障碍。（3）根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进入椎管，故称根动脉。它们进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合，由此构成围绕脊髓的冠状动脉环，它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。大多数根动脉较细小，在C6、T9、L2三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血，在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即T4、L1发生供血不足的现象。脊前动脉与根前动脉主要供应脊髓灰质前角、中央管周围和灰质后角的前半部、白质前索、前连合及侧索的深部；脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉主要供应灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索的表浅部分。交感神经节脊髓解剖和生理神经终板脊髓解剖和生理脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊髓损伤病因和病理脊柱骨折脊髓损伤病因和病理脊髓损伤脊髓损伤病因和病理即刻损伤中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分脊髓损伤病因和病理继发性损伤血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降--局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质脊髓损伤病因和病理细胞改变的时间窗损伤后几分钟--血管内皮细胞损伤--水肿损伤后12小时--巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时--炎性反应达到高峰脊髓损伤病因和病理细胞死亡过程巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变脊髓损伤病因和病理脊髓再生完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况脊髓损伤病因和病理压缩性骨折稳定性标准脊柱后凸小于20°侧屈小于10°椎体高度压缩小于50%脊髓损伤病因和病理脊髓损伤定义损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫脊髓损伤分类SCI损伤程度评判标准Ａ-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。Ｂ-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。Ｃ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。Ｄ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于３级。Ｅ-正常。感觉和运动功能正常。脊髓损伤分类不完全损伤存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能--肛门外括约肌自主收缩脊髓损伤分类完全损伤无骶段保留脊髓损伤分类脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象脊髓损伤分类判断脊髓休克的指标球-肛门反射bulbocavernosusreflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束脊髓损伤分类部分保留区仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节记录身体两侧的部分保留区域的受累平面本术语只用于完全性损伤脊髓损伤分类神经根逃逸nerverootescape脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降，可以是神经根逃逸的结果。脊髓损伤分类临床综合症-中央束综合症centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹脊髓损伤综合征临床综合症--半切综合症Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉--损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失脊髓损伤综合征临床综合症--前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在脊髓损伤综合征临床综合症--后束综合症posteriorcordsyndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见脊髓损伤综合征临床综合症--脊髓圆锥综合症conusmedullarissyndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）脊髓损伤综合征临床综合症--马尾综合症caudaequinasymdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁脊髓损伤综合征临床综合征--脊髓震荡spinalconcusion暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛脊髓损伤综合征神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段脊髓损伤平面神经平面评估关键肌(keymuscle)关键点(keypoint)。采用积分方式-严重程度横向比较脊髓损伤平面感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指脊髓损伤平面感觉关键点脊髓损伤平面感觉关键点Ｃ2枕骨粗隆Ｃ3锁骨上窝Ｃ4肩锁关节的顶部Ｃ5肘前窝的外侧面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指脊髓损伤平面感觉关键点Ｔ1肘前窝的尺侧面Ｔ2腋窝Ｔ3第三肋间Ｔ4第四肋间(乳线)Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)Ｔ6第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面感觉关键点Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)Ｔ10第十肋间(脐水平)Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)Ｔ12腹股沟韧带中部脊髓损伤平面感觉关键点Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨内上髁Ｌ4内踝Ｌ5足背第三跖趾关节脊髓损伤平面感觉关键点Ｓ1足跟外侧Ｓ2腘窝中点Ｓ3坐骨结节Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面运动损伤平面最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为３级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常脊髓损伤平面关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力0～5分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分脊髓损伤平面上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射脊髓损伤平面脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍脊髓损伤康复原理脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍派派脊髓损伤康复原理脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代脊髓损伤康复原理脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅A)NeutralMAFOA)NeutralMAFOB)FreeDF,0PFB)FreeDF,0PF脊髓损伤康复原理康复治疗内容康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗脊髓损伤康复原理脊髓损伤的预后颈髓C6：生活中度依赖C7-8：生活大部分自理脊髓损伤的预后胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。损伤平面与预后小结脊髓解剖和生理脊髓损伤病因和病理脊髓损伤分类脊髓损伤综合征脊髓损伤平面脊髓损伤康复原理损伤平面与预后