围妊娠期管理建议

SLE患者围妊娠期管理建议--国家风湿性疾病数据中心及CSTAR专家共识组2总原则推荐力度（分）1.SLE患者围产期管理的最终目标是最大限度地提高妊娠成功率，尽可能地减少妊娠并发症，提高母婴存活率。9.862.SLE患者围产期管理包括妊娠时机、孕后随访、妊娠终止方式、胎儿及新生儿监护的母婴全程管理。9.763.SLE患者围产期管理需要由风湿科为主导，产科、儿科等组成的多学科团队的协作，同时应与患者及家属共同制定最佳的诊疗方案。9.31共识内容3建议推荐推荐力度（分）1.SLE患者的妊娠属于高危妊娠，应对患者及家属进行相关知识的宣教，提高患者的重视对改善预后十分重要。9.972.没有生育要求、或不符合妊娠条件的患者，应采取严格的避孕措施9.543.有生育要求的SLE患者，由风湿科医师对SLE的病情进行全面的病情评估，并同时由产科医师进行生育条件评估后，在符合妊娠条件、没有妊娠禁忌症的情况下，才能计划妊娠9.644.一旦确定妊娠后，应该由风湿科和产科医师共同根据专科情况制定随诊计划，密切监测病情变化和胎儿生长、发育情况9.785.出现病情活动时，根据病情严重程度及重要脏器受累情况，决定治疗方案与是否需要终止妊娠。治疗药物的选择上以能控制病情的药物最低剂量为宜，尽量减少对胎儿的影响9.434建议推荐（续）推荐力度（分）6.终止妊娠的方式由风湿科医师根据患者病情与产科医师根据产科情况共同协商决定。可以适当放宽剖宫产的适应症9.427.对于发生新生儿狼疮高危的SLE患者，建议定期行胎儿心脏超声检查，以期发现早期病变9.148.对于抗磷脂抗体持续阳性的患者，建议根据疾病和产科病史进行分层治疗，降低胎儿丢失率9.839.对于出现新生儿狼疮的患儿，建议密切监测病情变化，治疗措施由儿科医师、风湿科医师共同决定9.35SLE患者妊娠的时机选择：允许妊娠的指证51病情稳定至少6个月2糖皮质激素剂量强的松15mg/d3患者没有服用妊娠期间禁忌使用的药物424小时尿蛋白定量0.5g5停用免疫抑制药物(CTX、MTX、雷公藤、来氟米特等)半年以上6无重要脏器损害SLE患者妊娠的禁忌症61严重肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）2重度限制性肺部病变（FVC1升）3心功能衰竭4慢性肾功能衰竭（SCr2.8mgdl）5既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症6过去6个月内出现脑卒中7过去6个月内有严重的狼疮病情活动SLE妊娠患者的随访---风湿科随诊内容及频率7阶段随访频率28周前每4周一次28周－分娩每2周一次每次随访内容1.患者SLE病情变化相关表现2.实验室检查：a)血、尿常规，24小时尿蛋白定量b)补体c)肝肾功能、生化及电解质、血糖、血尿酸d)免疫球蛋白定量e)抗Ds－DNA抗体滴度f)抗磷脂抗体阳性者，定期监测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2GP-1抗体SLE妊娠患者的随访---产科随诊内容及频率8阶段随访频率28周前每4周一次28周－分娩每2周一次每次随访内容1.明确妊娠后，需要进行胎儿B超声检查，明确胎儿的确切孕龄2.在妊娠16周后应每月进行一次胎儿B超声检查，以监测胎儿的生长情况以及是否有畸形3.常规产科检查、血压监测、胎心监测4.妊娠28周后，每2周进行一次脐带动脉血流Doppler检查，监测胎儿血供情况5.自28周始，原则上应每2周进行胎儿监测。出现产科异常时，应该根据病情需要，缩短随诊间隔•16周-24周期间，每二周行胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏功能情况•24周后，每3-4周进行一次胎儿心脏超声检查•如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，每1-2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。特殊情况的免疫随诊内容9血清抗SSA或抗SSB抗体阳性或前次胎儿发生心脏异常的患者在胎儿心脏超声时发现早期心脏传导功能异常时，可以试用地塞米松或倍他米松进行治疗.妊娠前三个月病情重度活动——终止妊娠病情轻度活动者•强的松加量至20mg/日，共4周，然后逐渐减量至强的松15mg/日以下维持。•妊娠前没有使用羟基氯喹的患者应加用，推荐剂量为200mg,每日2次；妊娠期间病情活动的处理10•病情中、重度活动者–大剂量强的松或甲基强的松龙冲击治疗；并尽快将强的松的剂量减至15mg/日以下–没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg，每日2次。–如果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司妊娠期间病情活动的处理11临床情况妊娠期间的治疗分娩后治疗抗磷脂抗体阳性，但没有不良妊娠史或血栓史小剂量阿司匹林（75mg/d）小剂量阿司匹林（75mg/d）至妊娠后6-8周既往血栓史停用华法林，使用治疗剂量的普通肝素或低分子肝素恢复华法令治疗（INR:2－3）中、高滴度抗磷脂抗体，且：a)2－3次（以上）的前12周内胎儿丢失b)一次或以上死胎c)一次或以上由于胎盘功能不全造成早产小剂量阿司匹林（75mg/d）加上：预防性普通肝素或小分子肝素普通肝素或小分子肝素治疗至产后6周终生服用小剂量阿司匹林（75mg/d）12APS合并妊娠的治疗原则糖皮质激素：•建议使用不含氟的糖皮质激素剂型来控制SLE患者的病情，使用剂量应视患者的病情轻重程度而定；尽量使用最小的可能控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于强的松15mg的剂量；•对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素13妊娠期间使用药物•免疫抑制剂：•SLE患者妊娠期间可以使用者：–硫唑嘌呤–环孢素A–他克莫司•禁用者14妊娠期间使用药物已经在服用这些药物的患者，建议在停药半年后再考虑妊娠，服用来氟米特者应先使用消胆胺清除体内药物后，再停药半年。消胆胺：8g，3次/d，服用11天活性炭混悬液：胃管给予50克，每6小时一次，连续使用24小时甲氨蝶呤霉酚酸酯来氟米特环磷酰胺雷公藤•HCQ：是经临床使用经验证实为安全的药物•对于抗磷脂抗体阳性的患者，在妊娠后应该使用HCQ，以减少血栓形成的危险•对于抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，建议服用，以降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。15妊娠期间使用药物•NSAIDs：在妊娠中期使用都是安全的，但在妊娠早期和后期不建议使用。•对乙酰氨基酚：可以用于治疗SLE妊娠患者的关节疼痛等症状，可以在妊娠期间安全使用。16妊娠期间使用药物妊娠期间降压药物的使用17-受体阻断剂中枢受体拮抗剂血管扩张剂利尿剂阿替洛尔甲基多巴尼非地平呋噻咪美托洛尔可乐定氨氯地平普萘洛尔（心得安）肼苯哒嗪拉贝洛尔•禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂•在整个妊娠过程中病情都稳定的患者，可以采取自然分娩的方式来结束妊娠•妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采取剖宫产分娩方式的选择18•妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；•孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；•孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者；终止妊娠的条件19出现以下并发症时：重度妊娠高血压综合征精神异常脑血管意外心力衰竭弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿妊娠满38周、胎儿发育成熟者，建议终止妊娠•口服糖皮质激素每日剂量在5mg/日以上者，手术期间需进行激素补充治疗•正常生产、人工流产手术、或中期引产手术：–手术当日加用强的松5mg或相当剂量–或于手术前半小时静脉注射甲基强的松龙5mg或氢化可的松25mg–手术次日恢复原口服剂量•剖宫产手术：–在原口服剂量的基础上，手术当中静脉给予甲基强的松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg，术后次日起静脉注射氢化可的松20mgQ8h，术后第3日恢复至术前用量即可治疗性终止妊娠时激素的使用方案20口服强的松剂量在5mg/日以下者，围手术期不需增加激素剂量病情加重需要终止妊娠者，需根据病情需要使用糖皮质激素•鼓励患者进行母乳喂养•口服强的松（龙）或甲基强的松龙、羟基氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者都可以进行母乳喂养。•服用阿司匹林、华法林和使用肝素治疗的SLE患者也可以正常哺乳•服用下述药物者不能哺乳：–环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司SLE患者的哺乳注意事项21•口服糖皮质激素患者哺乳–口服糖皮质激素剂量在低于20mg/d或相当剂量者，可以正常哺乳–服用泼尼松剂量超过20mg/d或相当剂量者，应弃去服药后4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳SLE患者的哺乳注意事项22EULAR对孕前、孕期和哺乳期使用抗风湿病药物的建议（作者GötestamSkorpenC等）•工作组对在妊娠和哺乳期使用抗风湿药物制定4条总体原则和11条建议。适合怀孕期间和哺乳期使用的有：抗疟药、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、静脉注射免疫球蛋白和糖皮质激素。甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺由于其致畸性要停止用药。有足够的文献指出胎儿的安全性意味着计划怀孕前停止使用来氟米特、托法替尼，以及阿巴西普、利妥昔单抗、贝利木单抗、托珠单抗，优斯它单抗和阿那白滞素。生物制剂中的TNF拮抗剂在孕早期和孕中期应用是安全的。已被证明致畸药物限制使用，大部分药物对胎儿及儿童的安全性数据不够，但仍是可用的。既能合理有效的治疗活动性风湿性疾病，又对孕期和哺乳期间的胎儿或新生儿安全，这样的药物是存在的。患者教育的宣传及实施可能有助于改善妊娠及哺乳期风湿性疾病的治疗。•总则•A对于每一位育龄期风湿病患者，在计划妊娠前，应调整治疗，并制定相应的家庭计划B对孕前、孕期和哺乳期的风湿病患者治疗的宗旨是降低母亲的疾病活动性，对胎儿及新生儿“零危害”暴露C用药对于胎儿及新生儿的风险应权衡利弊，未治疗的母体疾病所产生的风险不仅仅是对患者本身有害，对胎儿以及新生儿也同样有害D孕期和哺乳期的用药决策应在内科医生/风湿科医生，妇科医生/产科医生，患者以及其他相关人员多方参与，意见一致的基础上制订。•孕期抗风湿病药的建议1传统DMARDs孕期可用的药物包括羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱，在孕期复发和维持缓解时可使用（推荐等级：B）2传统DMARDs中甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺由于其致畸性要孕前停止用药（推荐等级：B）3控制活动性疾病症状时应考虑使用NSAIDs及强的松，但NSAIDs在孕早期和中期应限制使用（推荐等级：B）4孕期风湿病较严重或难治时，应考虑使用甲强龙冲击和静脉免疫球蛋白，甚至在孕中后期也应该考虑使用环磷酰胺（推荐等级：D）5传统DMARDs、靶向合成DMARDs和抗炎药在孕期不应使用，目前还没有足够的证据证明其安全性，不应使用药物包括来氟米特、托法替尼、选择性COX-2抑制剂（推荐等级：B-D）•6生物制剂中TNF拮抗剂可考虑孕早期应用，依那西普和赛妥珠单抗的胎盘通过率很低在整个孕期都可以使用（推荐等级：B）7生物制剂中利妥昔单抗、阿那白滞素、托珠单抗、阿巴西普、贝里木单抗、优斯它单抗在孕期适应的安全性数据有限，受孕期应使用其他可替代的药物，仅在没有有效药物控制母体的疾病活动性的情况下使用（推荐等级：D）•哺乳期抗风湿病药的建议1哺乳期可连续使用传统DMARDs和抗炎药，只要新生儿没有禁忌证；药物包括羟氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、秋水仙碱、强的松、免疫球蛋白、非选择性COX抑制剂和塞来昔布（推荐等级：D）2传统DMARDs、靶向合成DMARDs和抗炎药没有在哺乳期使用的数据或数据有限，这些在哺乳期应避免使用的药物包括：甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、来氟米特、托法替尼和COX-2抑制剂但不包括塞来昔布（推荐等级：D）3英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普和赛妥珠单抗母乳中量较少，TNF拮抗剂在哺乳期应考虑使用（推荐等级：D）4利妥昔单抗、阿那白滞素、贝里木单抗、优斯它单抗、托珠单抗和阿巴西普等生物制剂没有哺乳期使用的数据，在其他药物尚能控制病情的情况