外科感染

第十一章外科感染一、外科感染指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤，手术，烧伤，介入性诊疗操作后等并发的感染。占外科疾病1/3～1/2☆以内源性感染为主，致病菌大部分来自寄生人体腔道的正常菌群☆切开引流、清创、切除或修补等，愈合后形成瘢痕影响功能第一节：概念外科感染的特点：1.混合感染多见：即开始时是单种细菌引起，在病程中，常发展为几种细菌的混合感染2.多数有明显的局部症状和体征3.多为器质性病变，常有组织化脓、坏死、组织破坏,需手术治疗二、分类（一）病因分类1、非特异性感染：化脓性感染或一般性感染如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等2、特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽（二）病程分类急性感染：病程小于三周亚急性感染：病程三周～二月慢性感染：病程大于二月（三）按感染发生的条件分类：1.原发性感染：伤口直接污染造成2.继发性感染：在愈合过程中出现的感染3.外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染4.内源性感染：由原体内的病原体经空腔脏器造成的感染5.条件（机会）性感染：指平常为非致病或致病力弱的病原菌,由于数量↑、毒性↑,或人体抵抗力↓,乘机侵入而引起的感染6.二重感染亦称菌群失调：在应用抗感染药物的过程中，敏感的细菌被杀灭，耐药的细菌趁机大量繁殖，引起严重的感染7.院内感染：指院内病人的交叉感染以及诊疗工作不当所造成的医源性感染三、病因：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）数量与毒力◆病菌数量＞105◆粘附因子荚膜或微荚膜抗拒吞噬◆胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）◆条件致病菌常见的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿脓液特点：稠厚、黄色、不臭2、链球菌：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多3、大肠杆菌：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌脓液特点：稠厚、有粪臭味4、绿脓杆菌：G-常引起烧伤创面感染或继发性感染脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味5、变形杆菌：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎脓液特点：有特殊的恶臭味（二）人体的防御能力1、局部情况：皮肤粘膜缺损导管阻塞局部组织缺血异物及坏死组织存留2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）使免疫力↓特殊治疗（激素、化疗、放疗），严重营养不良，爱滋病病人使抗感染能力↓四、病理变化：病菌侵袭在局部引起急性炎症反应致病菌侵入→产生酶和毒素→激活凝血、补体、激肽系统及血小板、巨噬细胞→1、导致炎性介质和细胞因子释放，组织充血、血管通透性↑；2、吞噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞进入感染部位发挥吞噬作用等，引起局部炎症；3、部分炎性介质、细胞因子和病菌毒素进入血流，引起全身性反应结局1、炎症吸收好转2、局部脓肿形成3、炎症扩散4、转为慢性炎症5、特异性感染如结核、破伤风、气性坏疽各有其病理过程和结局五、临床表现局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍病理基础：充血、渗出、坏死全身症状：轻者无全身症状发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退严重时：代谢紊乱、休克、器官功能障碍，营养不良、贫血、水肿、白细胞↑或白细胞↓与中毒颗粒六、诊断（一）临床表现（二）辅助检查：1、三大常规、血浆蛋白、肝功能、肌酐、尿素氮；疑有免疫缺陷者需检查淋巴细胞分类、免疫球蛋白等(WBC计数↑↑、核左移或↓)→严重感染2、波动感是诊断脓肿的主要依据诊断性穿刺：抽出脓液3、病菌的鉴定包括涂片镜检、细菌培养和药物敏感试验(正确选用抗生素)4、影像学检查:X线、B超、CT、MRI等,内在感染诊断(深部脓肿等)七、外科感染治疗原则：①去除感染病因和毒性物质②合理使用抗生素③增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗:1.休息及患部制动2.理疗与外部用药:改善循环、促进炎症吸收,感染灶局限化方法：湿热敷、微波、超短波鱼石脂软膏、50%硫酸镁等3.手术治疗：穿刺引流或脓肿切开,感染病灶切除,及引流（二）全身疗法1、合理使用抗生素2、支持疗法：☆保证充分的休息和睡眠☆补充足够的热量、蛋白、维生素C.B.矿物质，调节水、电解质、酸碱平衡☆纠正贫血、低蛋白☆补充外源性抗体，丙球，干扰素3、对症处理：止痛、退热、积极治疗糖尿病，纠正脏腑功能不全4、抗休克、多系统器官功能衰竭的防治严重脓毒症或并发休克者，需连续监测重要器官系统的功能5、中药治疗八、预防：原则是增加人体全身及局部的抵抗力，减少致病菌入侵的机会1.坚持无菌术原则2.及时正确处理伤口3.特异性免疫疗法（定期进行）4.积极治疗降低抗感染能力的原发病5.努力改善病人的营养状态6.卫生管理第二节软组织的急性化脓性感染浅部化脓性感染▲疖▲脓肿▲痈▲急性淋巴结炎▲丹毒▲急性淋巴管炎▲皮下急性蜂窝织炎一、疖（一）病因大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，多见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病（三）临床表现：红、肿、痛、热的锥性隆起→黄白色小脓栓→脓栓脱落、排脓→炎症消退愈合位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压（四）预防注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲（五）治疗早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素二、痈（一）病因：金黄色葡萄球菌感染（二）病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位“对口疮”、“搭背”（三）临床表现局部：隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。局部剧痛全身：畏寒、发热、头痛、食欲不佳、白细胞计数↑（四）治疗全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞术后每曰换药三、急性蜂窝织炎（一）病因致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌（二）病理是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染溶球菌→透明质酸酶和链激酶能加速结缔组织基质和纤维蛋白的溶解，不易形成脓肿膜，有助于致病菌和毒素向周围组织扩散而导致化脓性感染沿着疏松结缔组织的间隙向周围扩散特点：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限（三）临床表现局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，炎症表现及皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起，局限于皮下结缔组织，不侵及肌层有捻发音，进行性组织坏死，脓液恶嗅全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔（四）治疗：1、患部休息、早期热敷理疗2、足量有效抗菌素治疗3、及时行广泛切开引流换药4、营养支持四、丹毒（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现：好发于下肢和面部，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作（三）治疗1、休息、抬高患肢2、50%硫酸镁湿热敷3、静脉应用抗菌素：青霉素、红霉素、先锋类4、下肢丹毒有足癣者应同时治疗五、脓肿（一）概念：急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿致病菌多数为金黄色葡萄球菌（二）临床表现浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊（三）治疗：1、早期：抗菌素、热敷、理疗、周围封闭、鱼石脂软膏，促进炎性产物的吸收与消散2、脓肿形成之后，切开引流脓腔脓肿和蜂窝织炎在诊疗上的异同点脓肿诊断治疗相同点不同点相同点不同点发生迅速；初期与周围组织界限不明显；肿胀硬实；后期有波动，可自溃，穿刺有脓汁；局部疼痛、敏感增温发生于任何组织和器官；浅在性脓肿无明显的全身症状；脓肿较少发生于四肢且跛行不明显。急性期冷疗、封闭；中后期热疗、刺激疗法；手术疗法：脓汁抽除、切开排脓一般不作全身处理蜂窝织炎皮下、筋膜下肌肉的疏松c.t；有明显的全身症状；发生于四肢引起严重的跛行。全身抗菌消炎、补液、磺胺、Vc、Ca剂疗法。★切开排脓的注意事项1、在波动最明显处切开2、取脓肿的低位切排，切口要足够大3、切口与皮纹、血管和导管平行，不作跨关节的纵行切口4、切排后用手指探察脓腔并分开脓腔间隔5、切开深部脓肿前，要确定脓腔的位置6、记录脓腔内填塞的纱布和放置的引流条的数量7、脓液送细菌培养加药敏实验六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病菌，从皮肤、粘膜破损处或邻近病灶，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织急性感染，称急性淋巴管炎；若所属引流淋巴结受累，则称急性淋巴结炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常→淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿急性淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素第三节手部化脓性感染（自学内容）一、甲沟炎和指头炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎第四节：全身性外科感染脓毒症：指病原菌引起的全身炎症反应，体温、呼吸、循环、神志有明显改变的外科感染的统称菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者，目前多指临床有明显感染症状的菌血症全身性感染，不仅因病原菌，还由于内、外毒素和它们介导的多种炎症介质对机体的损害感染扩散、炎症介质失控、互相介导，发生级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合症(SIRS)，严重者进一步导致休克和多器官功能不全综合症(MODS)全身炎性反应综合症：（SIRS）炎症介质：（缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素－1、白介素－6、白介素－8，血栓素、以及氧自由基、一氧化氮等）（适量起防御作用，过量造成组织损害）病因：致病菌数量多、毒力强；机体抵抗感染能力低下常继发严重创伤后的感染和器官系统的化脓性感染（如休克、腹膜炎、胆管炎、烧伤、骨折及潜在的感染途径）◆静脉导管感染◆肠源性感染◆抵抗力降低的病人、糖尿病、尿毒症、使用激素或化疗后临床表现：（一）脓毒症的共同表现1、起病急、发展快、寒战、高烧40-41℃。2、头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血3、神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷4、呼吸困难，脉搏细速5、肝脾肿大，黄疸，皮下淤血实验室检查1、WBC计数↑或↓，＞2万-3万，核左移，出现中毒颗粒2、代谢失调，肝、肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿3、血细菌培养阳性出现感染性休克（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要是金葡菌）▲一般无寒战，发热呈稽留热或弛张热▲病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎或心内膜炎▲休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）▲突起寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常▲有时白细胞计数增加不明显