中医脱证

脱证外科ICU【概述】脱证是指由于外感六淫之邪，或温毒之邪，或内伤七情，饮食劳倦，或大汗、大吐、大泄、大失血等原因，致使人体五脏受伤，或气血阴阳受损，造成上有绝阳之络，下有破阴之纽，上引下竭，阴阳互不相抱，欲脱欲离，五络俱竭而成。临床上以突然大汗淋漓、六脉垂绝，目合口开，二便自遗，神情淡漠或烦躁不安，甚则神志昏迷，血压下降，脉微细欲绝为特征的一组综合征，是内科常见的急危重症。【历代医家论述】早在《内经》中就有了脱证的记载，如《灵枢•决气篇》说：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色灭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，燃不泽，其脉空虚，此其候也。”《临证指南医案》记有“脱之名，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如洙，六脉垂绝，一时急迫之证，方名为脱。”《金匮翼•卒中八法•固脱》曰“猝然之候，但见目合口开，遗尿自汗，无论有邪无邪，总属脱证。”【病因病机】外因：外感六淫，温热邪毒，中毒邪毒内陷。内因：饮食劳倦，久病正虚未脱，大汗，大吐，大泄而失津，亡津。不内外因：跌打损伤，意外事件而失血。致五脏受伤，气血阴阳受损，阴阳之气不相维系，终至阴阳离绝，致脱症。一、邪毒内陷外感六淫入里化热，或外感温热酸毒之邪，毒陷菅血，瘀滞孙络平脉；或毒药内侵，伤损脏气，陷于五络等，造成毒聚络脉之中，气血瘀结于内，清气难入，浊阴难除，气机出入升降无权，阴阳不能相拯。二、耗气亡阳久喘不愈，肺肾之气散乱不收，或肺、脾、肾久病不除，或邪毒内侵，正不胜邪，或年迈体衰，过汗亡阳等造成肺失气之主，脾乏气之源，肾无纳气之根，致使呼吸升降受阻，经络不畅，络脉阴血欲行不畅，瘀阻不行，清气不入，浊气不除，清浊腐秽结聚不散，弥漫机体内外、上下神明失主。三、失血亡津突然的内外出血，如大咯血，呕血，便血，外伤失血或妇女崩漏等或饮食不慎暴吐暴泄；或药治不当，汗、吐、下失宜，均可致亡血失津，津血消烁，脉络空虚，心脏内损，肝体失荣，脾失所统，终至脏真受伤，五络欲竭，血去阴耗，阳失依恋，阴阳不能相通，气立孤危。脱证病标在孙络、毛脉，病去在五脏，病性属至虚有盛候多属变证。【诊断与鉴别诊断】一、诊断1.病史：均有确切的病因病史，如外感高热，内伤，出血，严重吐泄，中毒，过敏，心脏疾病。2.症状体征：突然大汗淋漓，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉微欲绝。微循环障碍表现：心：心率增快，大于100次/分。脑：神志改变。肾：尿少或无尿。肺：呼吸急促或浅表。皮肤：皮肤湿冷，面色爪甲苍白，青紫花纹，指压再充盈大于3秒。3.理化检查：收缩压降低80mmHg以下，原有高血压者收缩压下降30%以上，脉压差小于20mmHg。血常规：白细胞总分数升高，红细胞血红蛋白降低，红细胞压积上升（失液性）。血糖：低至4mmol/L以下。中医鉴别诊断：1.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，实者属多，无大汗淋漓，而脱证以虚为主，以大汗淋漓、目合口开、二便自遗为主。2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑缓。【现代医学的认识】脱的临床表现，与现代医学的各种休克极为相近，因此现代医学的各种休克可参照本证辨证施治。一、概念休克是指由于各种原因引起的有效血容量的急剧减少，导致急性的全身微循环功能的障碍，使保持生命活动的重要器官供血不足，严重的缺血气氧而产生代谢障碍和细胞受损的病理状态。其表现为头晕血乏力，神情淡漠，或烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，尿量减少，休克指数等于或大于1等一系列症状（休克指数=脉率÷收缩压，休克时等于或大于1，正常时0.5）。二、休克的分类休克的分类有二：1.从血液流变学及临床表现分：冷休克：又叫低排高阻型休克，或低动力型休克，临床多见四肢厥冷，皮肤潮湿，未稍紫绀，尿少，血压低。暖休克：又叫高排低阻型休克，或高动力型休克，临床多见于休克早期，四肢末端温而干燥，心排血量正常，外周阻力小。2.从病因分：有10余种，临床常见的有：（1）感染性休克；（2）心源性休克；（3）过敏性休克；（4）失血性休克；（5）神经原性休克；（6）失液性性休克。有时两种因素交织在一起，如创伤性休克，既有神经原性的因素，双有失血性因素，但不论哪种类型的休克，其病理、生理变化都是相同的，临床上抗休克的治疗都是大同小异的。三、休克的程序的划分轻度：神清或烦躁不安，汗出过多或不止，面色及皮肤苍白，口唇及甲床略带青紫，肢体温冷，收缩压可偏低，或接近正常，脉压差小于20mmHg。中度：在上述症状的基础上，出现软弱无力，神情淡漠，反应迟纯，意识模糊，脉搏细数，指压稍重即消失，收缩压降至80mmHg以下，表浅青脉萎陷，口渴尿量减少至每小时20ml以下。重度：呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于60mmHg以下，甚至测不出，无尿。休克晚期可发生弥散性的血管内凝血和广泛性的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤，粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿等，后者可发生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。1.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，实者属多，无大汗淋漓，而脱证以虚为主，以大汗淋漓、目合口开、二便自遗为主。2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑缓。1.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主症，实者属多，无大汗淋漓，而脱证以虚为主，以大汗淋漓、目合口开、二便自遗为主。2.闭证：闭证以突然昏倒，不省人事为主症。闭证以邪实内闭为主，属实证，多因风、火、痰热或挟痰湿上蒙所致。阴闭者无四肢厥冷；阳闭者面红如妆，无大汗淋漓，阴闭脉多见弦滑数，阻闭者多风沉滑缓。【中医论治】一、治疗原则本证以阴阳耗脱为临床表现，故治疗以“散者收之”，“虚者补之”为原则，以救阴、回阳、固脱为先。随之审因论治。如久嗽为喘，而气泄于上者，宜固其肺；久遗成淋，而精脱于下者，宜固其肾；小溲不禁者，宜固其膀胱；大便不禁者，宜固其肠；汗泄不止者，宜固其腠理；血泄不止者，宜固其营卫。凡因寒而泄者，当固之以热，因热而泄者，当固之以寒。总之，在上者，在表者，皆宜固气；在下者，在里者，皆宜固精。二、中医急救的综合措施1.吸氧。2.输液：用葡萄糖、盐水、低分子右旋糖浆、平衡盐液等，每日视病情需要用3000-5000ml。3.针灸：（1）电针：取人中、素或加内关、涌泉，轻者取单穴，重者取双穴或三穴。电压6-9伏，频率100-120次。（2）耳针：取肾上腺、皮质下、心等，两耳交叉取穴。（3）艾灸：用艾条灸关元穴15分钟，或艾条灸气海穴数10壮，以复阳气。4.中药针剂（1）救阴益气参麦注射液：20-40ml/次静推，15分钟一次，待血压回升后用100ml加液葡萄糖静点维持（最大量1000ml）。生脉注射液：20-40ml/次静推，15分钟一次，待血压回升后用200ml加葡萄糖静点维持，直至血压稳定（最大量480ml/日）。（2）回阳固脱参附注射液：20-40ml/次静推，15-30分钟一次待血压回升后改用100ml加葡萄糖液，静点维持（最大量1600ml/日）。参附青注射液：20ml/次静推，30分钟重复一次，待血压回升后改100ml加葡萄糖液静点。此药为上海中医药大学研制，是由人参、附子、青皮提取精制而成，药理研究抗休克机理：人参含有人参皂甙，增强心肌收缩力，扩血管，减慢心率作用，附子含去甲药碱具有强心作用，青皮素作用于肾上腺素能受体，为一种受体兴奋剂，有明显的升压作用。东莨菪硷注射液：6-9毫克静注或加10%葡萄糖100ml中静点，本品为中药洋金花的提取物，对抢救暴发性流脑和中毒性痢疾败血症休克（低排高阻冷休克）有显效。通过药理研究表明，它抗休克的机理：1.对血管有解痉作用而起到化瘀通脉作用。2.能显著纠正失血性休克的低排高阻的血液动力学的紊乱。3.解除小血管的痉挛，改善微循环，使尿量增加。4.降低外周血管阻力，增加心搏量。5.扩张支气管减少气管分泌物，改善肺的通气功能。6.能对抗静脉注射去甲肾上腺素所致的肠系膜微循环瘀滞。7.休克晚期合并DIC，可应用丹参注射液、血塞通注射液。三、辨证施治1.气脱证候：汗漏不止，肢体微冷，神情昏倦，面色清白，目视不明，息微失声，舌质淡，苔白润，脉微弱。治法：益气固脱。方药：独参汤（《景岳全书》）。人之生命全由气，气聚则生，气散则死，独用人参大补元气，使气不尽脱。也可用黄芪注射液或生脉注射液静点。2.阳脱证候：冷汗淋漓，四肢逆冷，忽而昏愦，面唇青紫，口开目闭，手撒遗尿，舌淡或紫，脉微欲绝或散大无根。治法：回阳固脱。方药：参附汤，红参温补元气，附子温壮复阳，二药相互振奋阳气，益气固脱。若手足冷至腕踝，加干姜以增强附子回阳救逆之力，并酌加甘草调和之；若无脉者，加葱白或猪胆汁，以通血脉，若冷汗不止者，加龙骨、牡蛎以潜阳敛汗。也可用参附注射液静滴。3.血脱证候：卒然内外出血，神情淡漠或烦躁，面色苍白，枯涩无神，动则汗出，心悸气短，头晕目瞳，舌质淡白而干燥，脉沉微或芤或细数欲绝。治法：益气养血。方药：圣愈汤（《兰室秘藏》）。方中地黄、当归、川芎养血调血，补而不滞，配人参、黄芪益气以生血，取血脱者，益之于气之意。若面色苍白，出血不止者加川军炭、黑芝麻、阿脱、仙鹤草、藕节、侧柏叶、地榆等以养血止血；若心悸不宁加枣仁、远志、五味子，以养血安神，若头晕目暗甚者加栀了、首乌、萸肉，以增强养血，滋补肝肾的作用。也可用生脉注射液或参麦注射液静滴。4.阴脱证候：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，两眶内陷，皮肤皱折，身热心烦，口渴欲饮，少尿或无尿，舌红干燥，脉细数。治法：救阴固脱。方药：固阴煎（《景岳全书》）。方中熟地、山药、山茱萸、菟丝子滋阴填精，佐远志宁心安神，配人参、一味子、炙甘草益气固脱，于阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭。若阴亏于下，阳浮于上，惊悸潮热者，加鳖甲、龟板胶、牡蛎以滋阴潜阳镇性；若口渴引饮，饮不解渴者加生地、麦冬、玉竹、黄精以养阴生津，若肢冷尿少者，加附子、肉桂，以温肾化气。5.阴阳俱脱证候：急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲惫不支，声短息微，遗尿失禁，舌卷少津，脉微细欲绝或脉大无力。治法：回阳救阴。方药：阴阳两救汤（《医醇胜义》）。方中熟地、菟丝子、栀子、紫河车填补精血而救阴，佐以远志养心安神；附子、人参、茯神补益元气而温阳，阴药阳药同用，使饮中之阳上升，离中之阴下降，以救阴阳俱脱。若肢冷甚者，炮姜易于姜，以增强回阳之效，舌光红而干者，加西洋参、生地益气养阴，清热生津。变证：1.若出现尿闭、呕恶、血肌酐、尿素氮升高，为肾脏真气衰竭，浊气上昌，可重用附子、肉桂以温肾化气，并用生大黄60g煎水保留灌肠，以通便降浊。2.若出现喘促、心悸、虚里搏动急促者，为心脏真气衰竭，可用参苏饮、万年青、福寿草等鼓舞心气，以达强心之功。3.若出现息微或气促，动脉血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压升高者，为肺脏真气衰竭，可用醒脑静或清开灵注射液以醒脑开窍。4.若出现目光晦暗，瞳视呆滞或放大，或息微，良久一息，鼻口无气或脉见釜沸，鱼翔或人迎、趺阳六脉俱伏者，此心肺肾脏真气将绝，可参照“卒死”进行急救。•谢谢