解读《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年)》

承德医学院第二临床学院承德市中心医院解读《中国急性胰腺炎诊治指南（2013年）》承德市中心医院急诊科承德医学院第二临床学院承德市中心医院接轨国际，提出新分级系统及影像学术语一病因调查更重视高脂血症二规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断三重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式四细化抗生素使用原则五多学科联合治疗模式六指南要点承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语1.分级系统根据有无器官功能衰竭、局部/全身并发症以及病程持续时间划分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）严重程度。原分级新分级轻度AP（MAP）轻度AP（MAP）重度AP（SAP）中度AP（MSAP）——48h内恢复器官功能衰竭重度AP（SAP）——48h以上全身或局部并发症的MSAP和持续48h以上的器官功能衰竭承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语传统以病理诊断分类AP的临床实用性不强，指南新增加了间质性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学术语；区分二者有重要的临床意义。承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：①坏死性胰腺炎的病死率较间质水肿性胰腺炎更高，更需干预治疗，而多数AP患者为间质水肿性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复；②对坏死性胰腺炎的诊断，强调1周后再行增强CT更有价值，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：③新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出5个术语：―急性胰周液体积聚―急性坏死物积聚―胰腺假性囊肿―包裹性坏死及―胰腺脓肿或感染其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚的晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗；承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、接轨国际，提出新分级系统及影像学术语2.影像学术语区分间质水肿性和坏死性胰腺炎重要的临床意义：④继发感染在最初1周较少见，增强CT出现气泡征提示感染可能。承德医学院第二临床学院承德市中心医院二、病因调查更重视高脂血症AP的病因常见病因胆石症(包括胆道微结石)，乙醇，高脂血症其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆管造影术（ERCP）后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性、高钙血症，腹部手术后，胰腺分裂，壶腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等特发性经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者承德医学院第二临床学院承德市中心医院二、病因调查更重视高脂血症较2003版《中国急性胰腺炎诊治指南》，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位；近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当高三酰甘油≥11.3mmol/L时，临床极易发生AP，而高三酰甘油降至5.65mmol/L以下时，发生AP的危险性降低；强调增强CT在胰腺炎诊断中的必须要性。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断新版指南了规范了诊断流程，包括AP的初步诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，强调疾病的动态监测，通过评估全身状况做出完整诊断：1.并发症诊断新版指南细化了各种器官衰竭的表现，提出了全身炎症反应综合征诊断标准及腹腔内高压、腹腔间隔室综合征、胰腺脑病的诊断。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断1.1全身炎症反应综合征诊断标准―心率＞90次/分―体温＜36℃或＞38℃―WBC计数＜4×109/L或＞12×109/L―呼吸频率＞20次/分或P＜20mmHg符合两项及以上即可诊断，全身炎症反应综合征的持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断1.2腹腔间隔室综合征的诊断―膀胱压≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现腹腔间隔室综合征。1.3胰腺脑病―是AP的严重并发症之一，表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于AP早期，具体机制不清。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断2.增强CT诊断辅助检查强调了增强CT检查在AP诊断分级、随访中的重要性，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围；以改良的CT严重指数（CTSI）评分作为分级诊断标准；承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断改良CTSI评分标准项目评分胰腺炎反应分级正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改变2单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死分级无胰腺坏死0坏死范围≤30%2坏死范围＞30%4胰腺外并发症腹腔积液、腹水、血管或胃肠道等2评分≥4分可诊断为中度AP或重度AP承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断3.分级诊断新指南明确了AP诊断标准，细化AP分级诊断，按照改良的Marshall评分系统对器官功能衰竭进行评分；重度AP为符合AP的诊断标准，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断评分（分）项目01234呼吸（PO2/FiO2）＞400301～400201～300101～300＜101循环（收缩压，mmHg）＞90＜90，补液后可纠正＜90，补液后不能纠正＜90，PH＜7.3＜90，PH＜7.2肾脏（肌酐，μmmol/L）＜134134～169170～310311～439＞439改良Marshall评分系统PO2为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧2L/min（25%），纯氧4L/min（30%），纯氧6～8L/min（40%），纯氧9～10L/min（50%）承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式1.维护脏器功能器官功能衰竭的出现和持续时间是影响AP预后的主要因素；从病理生理学角度来看、在AP发病的早期，局部主要表现为急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表现为过度炎症反应及有效循环血容量相对不足，因此治疗强调治疗早期给予控制液体复苏；承德医学院第二临床学院承德市中心医院1.1控制性液体复苏分快速扩容和调控体内液体分布两个阶段，细节上注意输液的量和质：①快速扩容晶胶比为2:1,6h内完成②调控体内液体分布晶胶比为3:1,小剂量速尿四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式2.近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗起到了积极作用，以ARDS为例，临床研究提示：①合理的机械通气模式；②早期、大剂量、短程糖皮质激素应用；③气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法；④指南对肾脏替代治疗提出了明确指征。承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式肾脏替代治疗指征：①伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml/Kg/h；②早期伴2个或两个以上的器官功能障碍；③SIRS伴心动过速，呼吸急促，经一般处理效果不明显；④伴严重电解质紊乱；⑤伴胰腺脑病。且推荐采用连续静脉-静脉滤过和持续血浆滤过吸附2种联合模式承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、重视脏器功能维护，实行多学科综合救治模式3.指南强调SAP的肠道功能维护：①密切观察腹部体征及排便情况；②及早给予促胃肠动力药物，保护肠道黏膜屏障；③强调肠内营养对肠道功能维持的促进作用；④在营养支持方面目前大多数国内外比较支持观点；MAP——无需营养支持SAP——需营养支持，肠内营养优于肠外,肠外在肠内营养无法实施或有禁忌时使用SAP及MSAP——新指南早期给予肠内营养（48h内），可先予短肽制剂，逐步过渡到整蛋白制剂承德医学院第二临床学院承德市中心医院五、细化抗生素使用原则1.抗生素的使用在救治SAP中起到重要作用，但以往的治疗观念存在许多误区，最常见的问题：滥用抗生素；过多的进行“预防性治疗”；坏死和感染是AP最严重的并发症，也是死亡的主要原因，MAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益。承德医学院第二临床学院承德市中心医院五、细化抗生素使用原则2.对可预测的SAP患者预防性使用抗生素不能减少感染相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血发生，新指南对于非胆源性AP（包括各种分级程度）不推荐使用抗生素，只对胆源性MAP或伴有感染的MSAP/SAP常规使用抗生素，并推荐四种抗生素选择方案：①碳青霉烯类②青霉素+β内酰胺酶抑制剂③第三代头孢菌素+抗厌氧菌④喹诺酮类+抗厌氧菌疗程为7-14天，特殊情况下可延长应用时间。承德医学院第二临床学院承德市中心医院六、多学科联合治疗模式1.AP早期阶段如无感染性坏死，无需感染性治疗，伴有胰周坏死者仍需积极早期干预；2.早期开放手术治疗并发症发生率和死亡率高，新指南推荐，除非伴有严重腹腔间室综合征，不建议AP患者早期手术治疗，在晚期阶段，合并胰腺脓肿/感染时考虑手术治疗。3.新指南主张先行微创引流治疗，失败后考虑考虑开放手术治疗；承德医学院第二临床学院承德市中心医院六、多学科联合治疗模式4.关于胆源性AP，内镜治疗在严重患者中起到了重要的作用，新指南强调：①胆源性SAP发病的48～72h是行内镜逆行性胰胆管造影术的最佳时机；②胆源性MAP于住院期间均可行经逆行性胰胆管造影术治疗；③同时新指南提出，在胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除术，以防止AP复发。承德医学院第二临床学院承德市中心医院谢谢！