慢性胆囊炎护理查房.ppt

慢性结石性胆囊炎主查人：钱丽娜倪佳萍指导老师：姚蓉蓉401床，孙百恩，男性，54岁，浙江嘉兴人.患者半年前在家中无明显诱因下出现右上腹痛，为阵发性胀痛，不剧烈，可忍，伴有后肩背部放射痛，无恶心无呕吐，无发热恶寒，无胸闷气促，无反酸嗳气，无黄疸，无呕血黑便，无体形消瘦等，当时未予重视。半年来，上述症状反复多次发作，性质基本同前，未有逐渐加重的趋势，曾至我院门诊就诊，查腹部B超示：胆囊结石，一直未进行进一步治疗。因症状时有发生，一直未缓解，进来我院门诊就诊，要求进一步治疗。门诊拟“慢性结石性胆囊炎”2011-12-20日收住入院。入院诊断：西医---慢性结石性胆囊炎，中医---胁痛（肝胆湿热）.病史体格检查•入院查体：T：36.1℃，P：72次／分，R：19次／分，BP：112／72mmHg神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次／分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，未及包块，右上腹轻压痛，全腹无反跳痛，无肌紧张，Morphy征阴性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，腹余处无压痛，听诊肠鸣音无亢进移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。舌红苔黄脉弦滑。个人史•患者出生并生长于本地区，农民，初中文化，生活习惯良好，既往健康状况一般，2年前因“肺隔离症”在嘉兴市武警医院手术治疗，手术顺利，术后恢复可，否认其他手术史，否认输注血液制品史，有烟酒嗜好（烟酒史：烟10年*半包每天。酒饮酒15年*白酒半斤），无肥腻饮食嗜好。预防接种史不详，否认有食物药物过敏史，否认毒品、药物成瘾史。否认外地长期居住史，否认疫水疫源及工业毒物、放射性物质、粉尘接触史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，但父亲有糖尿病史，具不详。否认二系三代内有家族性、遗传性、传染性疾病史。否认心肝脑肾等重要器官疾病史，否认重大外伤史。•家庭和睦，生活条件可，家属对患者疾病的愈后期望值高。患者入院后予外科Ⅱ级护理。低脂饮食、各项术前常规检查、择期手术治疗。••根据患者病情提出哪些护理诊断呢？根据患者病情提出以下护理诊断•P1:疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关•P2:知识缺乏与对疾病知识不了解有关•P3:焦虑与恐惧与担心疾病预后有关护理措施•1、减轻或控制疼痛⑴加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。⑵卧床休息：舒适体位，深呼吸⑶合理饮食：清淡忌油腻⑷药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药•2、提供相关知识介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。•3、心理护理了解病人有无烦躁不安、焦虑恐惧等心理，根据具体情况予以解释，消除顾虑。做好病人家属的配合工作。经一切完善术前准备后，患者12月22日于在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎，术后观患者神志清，精神软，情绪稳定，全身皮肤除切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。患者主诉：切口疼痛3分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，四肢活动利，听诊肠鸣音未恢复。患者术后予心电监护、面罩吸氧6L/分、补液抗炎对症治疗，术后HR:63次∕分R:20次∕分BP:114∕82mmHgSPO299%。根据患者情况提出以下护理诊断•P4:清理呼吸道低效与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关•P5:疼痛与手术创伤有关•P6:有体液不足的危险与禁食、术中体液丢失有关•P7:营养失调：低于机体需要量与术后禁食有关•P8:活动无耐力•P9PC:出血、胆瘘、感染、肝功能不全、胆道结石残留、高碳酸血症、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎护理措施1、病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功能恢复情况。2、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予流质饮食，3—5天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻。3、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术后6h病情许可可适当离床活动。4、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作用和副作用。5、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察性质，并及时报告医生给以换药。6、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励深呼吸运动，并告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸入、肺叩打，观察呼吸形态。7、心理护理：保持心情舒畅，告知术后注意事项及疾病转归，使患者树立信心。8、疼痛护理：根据疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状合理用药，注意疗效。9、并发症的预防和护理：加强观察腹部体征。若病人出现发热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能。一旦发生胆瘘或出血应及时通知医生处理。病程记录•12月22日患者术后生命体征平稳，心电监护：HR:58~63次∕分R:19~20次∕分BP:114~132∕80~88mmHgSPO298%~100%。测体温：T:35.9℃~36.3℃于术后6小时停心电监护、面罩吸氧，取半卧位。现患者神志清，情绪稳定，观切口敷料包扎完整，清洁干燥，切口周围无皮下气肿。主诉：切口疼痛2分，无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹部胀痛情况，无腰背部酸痛，听诊肠鸣音未恢复，下床活动利，尿自解。•12月23日患者主诉肛门已排气，听诊肠鸣音4-5次／分，遵医嘱改半流质饮食，患者进食1两米粥无腹痛、腹胀情况。无咳嗽咳痰。床边活动利。予停护理诊断P4、P5、P6、P7、P8、P9PC：出血。•12月24日今患者术后第二天，观患者神志清，情绪稳定，切口敷料干燥，包扎完整，切口周围无皮下气肿。主诉：切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、泛酸嗳气情况，胃纳可，2两/餐，今解黄色软便1次，量多，小便调，术后体温维持在36℃—37.4℃，患者现存护理诊断P9PC:胆瘘、感染、肝功能不全、胆道结石残留、药物不良反应、胆汁性反流性胃炎。•12月26日患者神志清情绪稳定，观切口已拆线，敷料干燥，包扎完整，切口周围无皮下气肿。主诉：切口无疼痛，无腹胀腹痛、恶心呕吐、泛酸嗳气情况，测T：36.5℃医嘱予结账出院。讨论（Discussion）•1、胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能？胆囊的功能？•2、胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现？•3、Charcot三联征及雷诺五联征的表现？•4、T管引流的目的及护理要点？•正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。•胆汁的生理功能：⑴乳化脂肪⑵促进脂溶性维生素吸收⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生成⑷刺激肠蠕动⑸中和胃酸•胆囊的功能⑴浓缩和储存胆汁⑵排出胆汁⑶分泌功能胆囊结石的临床表现：症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。）体征：Murphy征阳性约30％的胆囊结石病人可终身无症状，仅当结石嵌顿时出现明显的症状和体征。急性胆囊炎症状：⑴腹痛（性质同前）⑵消化道症状：如恶心、呕吐、厌食⑶发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速体征：⑴腹部压痛⑵黄疸（10﹪—25﹪的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎症状：⑴消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等⑵右上腹和肩背部隐痛胆囊炎Charcot三联症•腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。•寒战、高热：体温可达39—40℃，呈弛张热热型•黄疸Reynolds五联症•Charcot三联症﹢休克﹢中枢神经系统受抑制的表现T管引流的目的及护理要点目的⑴引流胆汁和减压⑵引流残余结石⑶支撑胆道⑷经T管溶石或造影护理要点⑴妥善固定⑵保持有效引流⑶观察并记录引流液的色质量⑷拔管的护理观察引流情况1、正常成人每日分泌胆汁800—1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。2、术后24h内引流量约为300—500ml，恢复进食后可有600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。3、术后1—2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。拔管的护理1、若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1—2日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常，在持续开放T管24h充分引流造影剂后，再次夹管2—3日，病人无不适即可拔管。2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，1—2日内可自行闭合。3、若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。T管滑脱了怎么办？•滑脱原因：(1)病人术后出现精神障碍而自行拔除。(2)缝线未予适当固定。病人由于长期带管,皮肤固定线极易松动、脱落,若未能及时予以纠正就可能带动T管一起滑脱。(3)肝外胆道存在梗阻,致胆道内压力升高•预防为主：术后将T管妥善固定在腹壁上，对不合作患者，应有专人守护。同时在围手术期，医护人员还要向患者和陪人反复强调各种引流管的重要性。在加强护理的同时还要嘱咐陪护人员和患者注意T管的保护•若不慎滑脱：⑴报告医生⑵观察腹部情况⑶重新置管胆道镜术后T管脱出的处理方法•对全脱位者,如脱出时间在数小时内,可直接重新放置T管或导尿管,一般常可获得成功。如脱出时间在12h以上,由于肉芽生长和充填,致使窦道口狭窄或闭合,直接插入引流管困难,此时可先用导丝缓慢试行插入窦道和胆道,然后沿导丝送入引流管。如脱出时间在24h以上,一般窦道虽然已完全闭合,但此时窦道内肉芽组织松脆,重新置管比较困难,但仍有成功的可能,可先试行用造影管插入窦道,在X线引导下注入造影剂,观察胆道是否显影。如胆管显影,经造影管放入导丝,用扩张子逐级扩张窦道,直至能够放入胆道镜为止。•对半脱位者,因T管尚有部分留在窦道内,故不易早期发现。拔出T管后,窦道口无胆汁流出,胆道镜检查方见窦道呈盲管状,无法进入胆管。此时应在胆道镜直视下用取石网棍探寻通向胆管之开口,待插入取石网后,引导胆道镜扩张窦道进入胆管。如插入取石网困难,也可在X线引导下操作,定能获得成功。中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopy腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。传统方法是在病人腰部作几个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。特点及优势1、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。促进肛门排气：•足三里【定位】犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指【主治】胃肠病证；下肢痿痹证；神志病等【保健作用】足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，为历代医家所推崇的养生保健要穴。中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑赖之充养，是生命的根本。所以，调补脾胃的重要穴位足三里可以补益气血，扶正培元，达到保健防病、强身健体的目的。唐代王焘在其所编著的《外台秘要》中如是说：“凡人年三十以上，若不灸三里，则令人气上眼暗，以三里下气。”日本古人有“莫与不灸足三里者同行”之说。中国民间甚至