有关医疗保险详细知识介绍

培训部门:作成:审校：日期：2010年8月医疗保险知识培训社保知识培训内容说明本培训内容是结合中山富士化工有限公司员工参保情况，及中山市现行的社保待遇标准等相关规定与作业流程作成。错误之处，请各位提出修正。谢谢！！！为什么要进行社保知识的培训人之一生，无论富贵平贱，总与生老病死相伴相依，此虽属自然法则皆可随缘。但老有所养、病有所医乃人生之大愿。人若受伤生病，或半百之后乃至古稀、耄耋之年，何以安享？界时社保之功当不可或缺。故于年青力壮之日，积极参保，储备防患，不失为一良策。告知社保之功能及其作业流程与员工，为员工争取正当社会福利属份内之责，亦望各部门予以支持。什么是社保，它有什么特性呢社保是社会保险的简称，它包含工伤保险、失业保险、医疗保险（含生育保险）、基本养老保险四项五个险种。社会保险是国家的基本社会政策，它具有法定性、保障性、互济性、福利性、社会性的特性，是强制征收的险种。目前的社会保险是由企业和个人双方来共同承担的。企业与员工个人一经参保后不允许退保，但根据个人需要及工作关系可跨省、市进行社保转移。怎样办理社保的转移本公司员工可到“中山市劳动和社会保障局开发区分局”简称“开发区分局”办理社保转移业务。办理流程是：只需携带社保卡、身份证复印件各1份，凭公司开具的离职证明，即可到开发区分局办理养老保险转移手续。①首先，转保人持上述资料，来到开发区分局窗口，办理《中山市参保缴费凭证》。②参保人携带《中山市参保缴费凭证》到转入地的社保经办机构申请养老保险接续。当地社保经办机构同意并接收后，其余手续均由两地社保部门交接完成。现行社保中各险种的缴费基数与缴费比例单位个人0.80%0.80%10.00%8.00%11.60%8.00%基本医疗2.00%0.50%补充医疗7.00%3.00%9.00%3.50%医疗（含生育）上年度全市职工月平均工资合计合计险种工伤失业基本养老缴费比例缴费基数员工个人申报的月工资额本公司员工所参医疗保险是基本医疗保险+补充医疗保险工伤保险→工伤申报工伤治疗须到工伤定点医疗单位。如开发区医院/国丹/中医院/人民医院等工伤保险待遇申请及费用支付发生驻院治疗的需申请伤残鉴定工伤保险申报流程:发生工伤事故后在24小时内向劳动和社会保障局开发区分局报备30日内备齐相关资料向开发区分局申请工伤认定60日内由劳动和社会保障局作出工伤认定决定书工伤保险→具备工伤的条件职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；④患职业病的（需提供《职业病诊断证明书》或《职业病鉴定书》）；⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑥在上下班途中，受到机动车事故伤害的（需提交交通管理部门的《事故认定书》或其它有效证明；⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。工伤保险→工伤保险待遇待遇项目享受条件支付标准医疗费因工负伤需治疗费用总额的100%住院伙食补助因工负伤需住院按公司相应级别因公出差伙食补助标准的70%停工留薪期工资因工治疗和恢复期原工资/福利不变康复器材需安装(更换)或维修辅助器具费用总额的100%伤残津贴和安家补助略参照中山市工伤保险待遇表生活护理略参照中山市工伤保险待遇表丧葬补助略参照中山市工伤保险待遇表抚恤金略参照中山市工伤保险待遇表失业保险→什么人可领取失业金同时具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金：①按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满一年；②非因本人意愿中断就业的；③按规定已办理申请领取失业保险金手续，并有求职要求的。员工离职后能否领取失业保险金及具体金额，由“劳动和社会保障局”根据上述条件进行裁定，与用人单位无关。失业保险→领失业金要什么资料领取失业保险金所需资料：①本人身份证、户口簿正本及复印件一张；②本人开户的工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、广东发展银行活期存折及复印件；③经由劳动部门审核的《用人单位终止（解除）劳动合同证明》正本及复印件；④失业人员与单位发生劳动争议的，提供劳动裁决书或司法判决书。失业保险→失业金怎么领失业人持所需资料到开发区分局办理失业保险金领取手续到总务部签收《终止（解除）劳动合同证明》区开发分局审核《终止（解除）劳动合同证明》到总务部签收《终止（解除）劳动合同证明》区开发分局审核《终止（解除）劳动合同证明》失业人持所需资料到开发区分局办理失业保险金领取手续到总务部签收《终止（解除）劳动合同证明》区开发分局审核《终止（解除）劳动合同证明》失业保险→失业了有什么待遇非农业户口按缴费年限一至四年的，每满一年，领取期限为一个月；四年以上的，超过四年的部分，每满半年领取期限增加一个月，每次失业核定的领取期限最长为二十四个月。标准为最低工资的80%农业户口支付一次性生活补助，缴费一年的按月平均缴费工资的20%。多年的按第一年月平均缴费工资的20%+其后月平均缴费工资×缴费月数×2%已领取过失业保险金的缴费月数不可累计入下一次，如再次失业后领失业金按新的缴费月数起算。失业保险→什么时候可去领失业金被保险人在终止、解除劳动关系或劳动争议的裁决、判决生效之日起六十日内到区社保分局办理失业登记，并到区社保分局办理申领失业保险金手续或一次性生活补助费手续（农民工）,逾期办理者作自动放弃，养老保险→什么人可以领养老金达到国家规定退休年龄的且符合以下条件：1998年7月1日后参加基本养老保险，累计缴费年限满15年的1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年6月30日前达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满10年的；正常情况下，正常退休的年龄是男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁，农村户口女工人年满55周岁。养老保险→申领养老金要什么资料①户口簿正本、身份证正本及复印件一份、半寸相片三张（近照）；②填写一式二份《中山市社会养老保险待遇审核表》；③社保卡或《职工养老保险手册》；④提供本人开户的银行存折复印件。申领养老保险金的手续由退体人员自行到社保基金管理局办理也可委托单位办理养老保险→什么时候去办养老金申领手续被保险人所在单位或个人应在职工达到国家规定退休年龄前一个月，或最迟于达到法定退休年龄当月的20日前，携带以上资料到市社会保险基金管理局提出领取退休养老待遇的申请。（如2007年2月达到国家规定退休年龄的的，应在2007年1月至2007年2月20日期间办理）养老保险→基础养老金（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工月平均工资＋本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限（含视同缴费年限）×1%本人指数化月平均缴费工资即参保人的N个当年参保基数÷当年对应职工平均工资之和÷N×全省上年度在岗职工月平均工资养老保险→个人帐户养老金个人帐户养老金=本人首次领取基本养老金时个人帐户储存额÷计发月数（附表1）退休年龄计发月数退休年龄计发月数退休年龄计发月数退休年龄计发月数退休年龄4521651190571586311769462125218558152641097047208531805914565101482045417560139669349199551706113267845019556164621256875养老保险→养老金有多少正常情况下养老金=基础养老金+个人帐户养老金养老金是受参保基数、年数、平均工资、物价等经济环境与政策变动等因素影响的，现在来核算10年、20年后的收益权当娱乐，没实际意义。明白参保基数越高、年数越长将来的养老金也会越多的理念才是最重要的。社保→医疗保险重要吗医疗保险是社保中重要的组成部分，直接关系到员工的日常生活，是病有所医的保证。生病就医时，能否最大化的享受医保福利，减少不必要的损失，其关键是在参保人就医时，要正确的使用医保卡并了解其相关规定。我们先举一个案例来说明医保的重要性及经济性，然后再研讨其详细内容。小李是在2009年2份参加工作，并于3月份参加基本医疗保险和补充医疗保险，2010年6月份因病到市人民医院住院治疗,共花费医药费80000元.小李本人支付了多少医药费呢？医疗保险→案例总医费80000基本医疗补充医疗4885671507965仅供参考,实际支付当以医院核算的为准小红本人实际支付社保基金统筹支付医疗保险→案例说明1.市人民医院是三级医院按规定其起付额是1000元,因费用＞1万元,所以可按85%报销.即:(80000-1000)×85%=67150元2.由于小红同时参加了补充医疗保险,且已满一年,根据医保费用累计超过4000元以上的个人支付部分，由统筹基金报销90%.即:(80000-67150)-4000×90%=7965元小李自付医药费=80000-67150-7965=4885元（占总费用的约6.1%）从09年3月到10年6月份小李共实缴15个月医保费即：1240×3.5%×15=651元医疗保险→医保的两个险种中山市现行的医保分两个险种即：基本医疗保险与补充医疗保险其中：①基本医疗保险是强制性参保②补充医疗保险是在基本医疗保险的基上增加的选择性参保为谋求员工最大之社会福利，富士员工即参加基本医疗保险又参加了补充医疗保险医疗保险待遇→普通门诊医保个人账户每月按年龄标准划入：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。以上费用可用于支付门诊（非住院）治疗费或到定点药店购买药品。以上费用在使用前要到医疗定点机构进行圈存。医疗保险待遇→特定病种门诊种类：肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，医疗保险待遇→特殊病种门诊种类：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍（地中海贫血）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、高血压病二期以上（含二期）、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、精神分裂症、慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ级以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、类风湿关节炎、血友病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等病症引起的后遗症）、癫痫、多发性硬化症、重症肌无力、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）。待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元（即“起付额”）以上的部分，由统筹基金支付70%，年度累计支付限额为5000元。医疗保险待遇→门诊药费怎么报销参保员工在进行门诊就医时①先进行圈存②挂号时出示“本人社保卡”③结帐时出示“本人社保卡”④药费结算会自动按福利规定进行结算医疗保险待遇→住院医疗费支付比例个人支付（%）统筹支付（%）100%0超过起10%90%付额部分≤10000元20%80%＞10000元15%85%≤10000元22%78%＞10000元17%83%三级医院市外转院连续参保缴费不满1年，年度累计支付限额为25000元；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，年度累计支付限额为105000元住院医保费用起付额以内（一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外上级医院1200元）一、二级医院医疗保险待遇→住院医疗费支付比例[须连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上]：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元以上部分，由统筹基金支付90%。请参照前面案例医疗保险待遇→住院药费怎么报销①持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身份；出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。②如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用