2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南

12016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读2在2012年中国PCI指南基础上,根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。3危险评分和风险分层血运重建策略选择PCI术中操作PCI主要并发症防治措施PCI围手术期抗栓治疗其他围手术期药物治疗及术后管理主要内容4建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系，包括：(1)回顾分析整个中心及每个术者的介入治疗结局和质量；(2)引入风险调控措施；(3)对复杂病例进行同行评议；(4)随机抽取病例作回顾分析。资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCOREⅡ)：EuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。危险评分系统2.SYNTAX评分：是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。3.SYNTAXⅡ评分：是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。血运重建策略选择稳定性心绞痛（SCAD）1、强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者；2、对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议，根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评，估中、远期风险，选择合适的血运重建策略；3、建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；4、当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数FFR≤0.8的病变进行干预。SCAD血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。血运重建策略选择NSTE-ACS在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。NSTE-ACS血运重建策略选择NSTE-ACS血运重建策略选择对首诊于非PCI中心的患者1、极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；2、高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；3、中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；4、低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。NSTE-ACS血运重建策略选择STEMI血运重建策略选择减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90min。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。STEMI血运重建策略选择如预计FMC至PCI的时间延迟120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗。对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24h，其最佳时间窗尚需进一步研究。STEMI血运重建策略选择对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。PCI围术期抗栓治疗：抗血小板治疗目前国内常用的抗血小板药物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。CYP2C19功能缺失与血小板高反应性，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)风险。这方面的患者，替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。抗血小板治疗:SCAD抗血小板治疗抗血小板治疗:NSTE-ACS抗血小板治疗:STEMIPCI围术期抗栓治疗：抗凝治疗PCI术中均应抗凝治疗。目前国内常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝癸钠。目前STEMI患者抗凝治疗争议焦点是比伐芦定与肝素孰优孰劣。HORIZONS-AMI[166,167]和EUROMAX[168]研究显示，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐芦定与肝素(常规或临时合用GPI)相比，前者可显著减少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架内血栓风险增高。单中心HEAT-PPCI研究[169]显示，与单用肝素(仅紧急情况下合用GPI)相比，比伐芦定不减少主要出血风险，反而显著增加缺血事件(主要是支架内血栓风险显著增高)。新近发表的MATRIX研究显示，与单用肝素对比，比伐芦定降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险我国的BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式(PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4h)，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。纳入22项研究、共22434例患者的最新荟萃分析[172]表明，比伐芦定与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗特殊人群的抗栓治疗对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月。替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。接受非心脏外科手术患者，对心脏事件低危患者，术前5～7d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。对于已知CYP2C19慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，首选替格瑞洛。对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。对ACS合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。对HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75g/d(持续时间根据临床具体情况而定)(Ⅱa，C)其他围术期药物治疗及术后管理康复治疗其措施康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗超重和肥胖者在6～12个月内减重5％～10％，使体重指数≤25kg/m2；腰围控制在男性≤90cm、女性≤85cm。彻底戒烟，并避免被动吸烟；严格控制酒精摄入(男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d)。调脂治疗：术前他汀预处理对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8mmol/L目前缺少硬终点高质量随机对照试验证据支持在这些患者PCI术前早期使用负荷高剂量他。亚洲与我国的研究结果显示PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。长期调脂治疗对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(Ⅰ，B)。冠心病合并高血压进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压140/90mmHg。ACS患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)[不能耐受者可用ARB代替]和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂。冠心病合并糖尿病积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。冠心病合并心力衰竭建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF40%的患者尽早服用ACEI所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，并长期服。症状持续(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)且LVEF35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂窦性心律、心率70次/min且LVEF35%的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险；如患者症状持续(NYHAⅡ～Ⅳ级)，可在服用建议剂量的β受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定(Ⅱa，B)。ACS后心功能正常ACS患者，PCI后服用β受体阻滞剂持续至少3年(Ⅰ，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率。PCI术后随访对某些特定患者(从事危险行业，猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像(Ⅱa，C)。PCI术后2年的患者应常规行负荷试验(Ⅱb，C)，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(Ⅰ，C)。高危患者(如无保护左主干狭窄