冠脉造影的规范操作

冠脉造影的规范操作中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进2009年介入沙龙（CISC2009）北京09-2-20冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险因此，规范操作十分重要LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLAD冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支CoronaryAnomaly定义？是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操作原则：需有效降低上述风险甚至潜在风险穿刺血管损伤沿途动脉损伤冠脉损伤心肌缺血过敏感染血栓栓塞规范操作：定义或原则？冠脉造影的基本步骤（1）操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉桡动脉肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部需导丝引导避免操作阻力避免进入沿途动脉分支抽血排气，监测压力冠脉造影的基本步骤（2）SeldingertechniqueAnteriorSuperiorIliacSpinePubisInguinalLiagment•ThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90%ofcases•Fluoroscopically,themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA.PunctureatthissitewillentertheCFAin80%ofcases•ThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatientsHowtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPunctureProsandconsforradialapproach•Advantages:•Thelowestaccesssitecomplicationrate.•Earlyambulationandearlydischarge.•Lowerproceduralcost.•Disadvantages:•Technicallymoredifficult.Touseradialornot?Patientselection•Obese,elderlyandpatientswithPVD•Patientswithbleedingrisk(lytic,oncoumadin,GP2b/3a)Patienttoavoid•Shock•Raynaud’s,Buerger’sdisease•SmallarteryevenwithnormalAllentestRadialarterypunctureComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyConsensusonradialaccess•TRAisanelegant,enthusiastic,profitableandreliabletechnique.•TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate.•TRAimprovesthecomfortofthepatient.•TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique.•TRArequireslearningBrachialArteryPunctureBrachialAccessIndication•Femoralorradialapproachisnotavailable•Femoralapproachisdangerous(aorticaneurysm)•UnaccessibleIMAbyfemoralapproach•Excessivelyobesepatient•RadialapproachispreservedforcardiacsurgeonBrachialAccessDisadvantages•Morevascularcomplication(ThromboembolismHematoma)thanradial2-3%•Hardtocompress(betweentheheadandbiceps)•Nerveinjury(mediannerveisinthebundle)ACCESS:ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial,Brachial,andFemoralApproachesKiemeneij,etal.JACC1997;29:1269-1275900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial,brachialorfemoralarteryaccesssite.Conclusions:1.Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups.2.AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA.3.MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA.N=900Radial(n=30)Brachiaal(n=300)Femorl(n=300)SuccessfulCoronaryCannulation(%)93.095.799.7PTCASuccess(%)91.790.790.7EventFreeat1Month(%)88.087.790.0MajorEntrySiteComplications(%)(%)02.32.0导管进入左右冠脉口规律手法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂≤3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（3）撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿冠脉造影的基本步骤（4）冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进（LAO45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（2）推注造影剂造影应快速而短暂（≤3心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多冠脉造影的规范操作要点（3）撤出导管“螺丝钉原则”（逆钟向撤出）匀速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动冠脉造影的规范操作要点（4）冠造中值得商榷的欠规范操作无菌操作不够规范消毒皮肤：非“由内向外”压力传感器充水：非“由中央向外周”加压袋充水系统，有气栓风险正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性”冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险冠脉导管的种类和品牌种类左冠导管右冠导管左、右共用导管（多用于桡动脉）Jndkin’sL.R特需造影导管：AL1-2，AR1-2多用途“桥”造影导管品牌：强生Cordis、Medtronic等冠造导管的选择依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置：Jndkin’sL、R3.5-4冠脉开口异常开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2升主动脉过宽，选Jndkin’sL、R5开口过低、或下斜走向：多用途？应小心造影导管的选择•主动脉根部的直径（增宽、正常、缩小）•冠脉开口位置（高低、前后）•冠脉开口的指向（向上、水平、向下）•最重要的要求:同轴性—合适外型的导管•足够的管径—建议使用6F导管同轴调整未同轴同轴弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头端长度=P-S距离(cm)弯曲/头端距离Judkins右SP头端长度=P-S距离cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左冠弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz右冠弯曲长度短弯:适用于向上开口长弯:适用于向下开口冠脉变异1.RCA-正常2.RCA–高位，向前3.RCA–左窦,向后4.LCA–正常5.LCA–高位，向前前后21345LAO40ºRSVLSV指引导管的选择：左冠解剖指引导管主动脉根部正常增宽缩小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,EBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5开口*正常，向前向后向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超选择LADLCXJL3.5,EBU(小半号）JL4.5,AL,JL,EBU)指引导管的选择：右冠解剖指引导管主动脉根部正常增宽缩小JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75开口*正常向前，向上向下牧羊鞭水平JR,AL,ARAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*SizeofcurvedependsonaorticrootdiameterJudkins导管超选择造影向下开口的RCA(SR和大号JR导管)向上开口的RCA（HS和IMT导管）前向开口的RCA(AL和JR5导管)Amplatz造影导管Amplatz造影导管造影体位选择：充分暴露病变常规体位：RCA：LAO45o：近、中、远段病变Ap-Cranial：开口和远端病变RAO30o：中段病变LCA：LAO45o—CranialCaudalAP—CranialCaudalRAO30o—CranialCaudal特殊体位：常规体位的“变异”左冠：右前斜加头位后前位:左冠右前斜位加头位:左冠左前斜位加头位:左冠左前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠左冠：左侧位右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”LeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryRightcorona