肋骨骨折、肺挫伤的护理]

肋骨骨折、肺挫伤的护理肋骨骨折定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤肋骨骨折可分为单根或多跟多段骨折解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。肋骨结构图病因一、外来暴力（1）直接暴力：断端向内（2）间接暴力：断端向外（3）混合暴力二、病理性骨折三、骨质疏松直接暴力外来暴力直接打击胸壁，使受力部位的肋骨向内弯曲以致断裂、因骨折断端突向胸腔内，骨折片可刺伤胸膜和肺引起血胸或血气胸，个别病例发生张力性气胸，如不及时处理，将导致病人死亡。一、外来暴力一、外来暴力间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。3.混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤一、外来暴力多见于恶性肿瘤骨转移或骨质疏松。可因咳嗽、打喷嚏或受损部位轻度受力而发生骨折。一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。病理因素病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。临床表现【症状】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑：骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音：骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验：即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁：连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。反常呼吸运动多根肋骨两处以上骨折时，骨折区的肋骨前后端均失去连接和支撑，胸廓的完整性受到破坏，骨折区的肋骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致，表现为吸气时胸廓向外扩大，而胸壁软化区在胸腔负压增大作用下，反而向内塌陷，纵隔移向健侧；呼气时，胸廓缩小，胸腔内负压减小，而胸壁软化区则向外突出，呈现反常呼吸，即所谓连枷胸。这种反常呼吸使胸腔无法形成负压，潮气量显著减少，缺氧，二氧化碳潴留，病人表现呼吸困难、紫绀、咳痰无力、痰潴留，甚至出现呼吸窘迫、休克等严重症状反常呼吸运动辅助检查胸部X线实验室检查：骨折伴出血者，血常规示血红蛋白和血细胞比容下降影像学检查：X线：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。胸部CT+肋骨3D：可以确定血胸、气胸和血气胸的情况诊断要点肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和X线胸片检查。如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊，如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立，如果胸壁出现反常呼吸运动。处理原则1、固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。胸带固定2、止痛：吲哚美辛，安分曲马多，西乐葆，布桂嗪，哌替啶，吗啡，芬太尼等。3、处理并发症：如反常呼吸。主要是牵引固定，或用厚棉垫加压包扎。4、建立人工气道：咳嗽无力不能排痰或呼吸衰竭。气管插管，气切，呼吸机辅助呼吸。5、应用抗菌药，预防感染。此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口1、清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。2、胸膜腔闭式引流：用于胸膜穿破者。3、预防感染：应用敏感的抗菌药物。开放性肋骨骨折闭合性肋骨骨折并发症气胸、血胸、纤维胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。①如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；②如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；③如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。气胸形成的原因若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸小量血胸（150-350ml）：无明显的胸内压迫症和急性失血症状。中量血胸（350-1500ml）：有明显失血性休克症状。大量血胸（大于1500ml）：有严重失血性休克症状，呼吸困难，缺氧发绀早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸。并发症气胸、血胸、纤维胸护理措施1、严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管安置心电监护.2、体位：协助患者取半坐卧位，变换体位或更换床单时，禁忌向患侧翻身，以免加重病情。最好坐位或半卧。3、减轻疼痛遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈4、保持呼吸道通畅,观察有无反常呼吸，鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。5、为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱雾化，6、观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变7、观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮8、做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪。9、合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以30-40滴/分为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭护理措施10、胸腔闭式引流管的护理肋骨骨折合并血气胸者，行胸腔闭式引流术，目的是排除胸腔内积气积液。注意事项：①水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。②搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。③胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。④水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。观察水柱波动情况。⑤观察引流液的量、色、性质和有无气体逸出。如引流量＞200ml/h，色鲜红且持续3h以上，应警惕胸腔内活动性出血；同时应做好记录。⑥水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。⑦引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。⑧引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。⑨拔管的指征：无气体；液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时；无呼吸困难。拔管后观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿肺挫伤肺挫伤胸部钝性或穿透性损伤以及减速运动产生的剪力压迫、牵引肺组织引起的肺泡内和肺间质的出血，临床上称为肺挫伤。发病机制和症状造成肺挫伤的大部分暴力被肺组织所吸收，因此，肺挫伤示重症胸部创伤的标志，病死率高。挫伤所致肺泡内和肺间质的淤血及水肿限制肺的气体交换与氧和功能，病人的主要症状为呼吸困难、心动过速和胸痛，咯血不多见肺挫伤使肺的通气—灌气比发生改变，表现为低氧血症。此外，病人常常合并有其他的胸部损伤，诸如肋骨骨折、锁骨和（或）肩胛骨骨折、气胸或者血气胸，因而肺挫伤容易被这些损伤所掩盖治疗肺挫伤的病理生理变化很复杂，主要包括肺血管舒缩功能的改变、肺泡萎陷和肺泡毛细血管内膜免疫功能的损害。病人最突出的临床表现式呼吸困难和动脉低氧血症。其治疗依靠支持疗法，并及时处理胸壁、胸膜损伤。护理措施充分吸氧，早期以高流量氧浓度行鼻导管或面罩吸氧，若不能改善低血氧症，如血气分析示PaO260mmHg、SPO290％，气管内分泌物痰液多且不易咳出，则应行气管内插管或作气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗，及时吸痰，促进痰液排出，改善肺泡萎陷，增加功能残余气量，改善肺功能。保持呼吸道通畅：肺挫伤病人由于肺水肿、出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。因此要不断协助病人咳嗽，翻身拍背。并行雾化吸入以稀释痰液，必要时可行纤维支气管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症病人则应尽早行气管内插管或作气管切开行呼吸机通气治疗，改善缺氧状态。维持循环功能的稳定:严重肺挫伤常同时有多发伤，早期常有创伤，出血性休克存在，休克是诱发ARDS的重要因素，因此，应严密监护BP、P、R，并测中心静脉压，注意尿量，对咯血量多的病人，已安放胸腔闭式引流的病人应密切观察咯血的质和量，胸液的质和量，有异常时及时报告医师。在纠正血容量不足时应注意扩容速度并尽量限制晶体液体，应以补充胶体为主，因为肺挫伤时肺组织充血水肿，血管通透性增加，输入大量晶体液会使肺血管胶体渗透压下降，造成肺间质水肿而诱发ARDS，造成肺挫伤的难治性。护理措施疼痛的护理：肺挫伤病人，气道分泌物多，且易被块状血痰阻塞，而多根肋骨骨折有剧烈疼痛，影响病人有效咳痰，是引起肺不张、肺部感染的重要因素。因此，有效的缓解疼痛是早期治疗严重肺挫伤的重要措施之一。我们除了采用镇痛剂、固定胸壁外，也经胸手术行骨折肋骨的固定，起到减轻疼痛，缩短病程的作用。严重肺挫伤多为意外伤，病人及家属对病情及预后无心理准备，因而存在不同程度的思想障碍，存在恐惧与忧虑情绪，我们应耐心与病人沟通，了解其心理状态，根据不同情况给予心理疏导，协助其面对困难，配合医护人员的诊治工作，早日康复。健康教育1.疾病知识指导告知患者该疾病注意事项，积极预防感染，避免疾病的诱发因素2.饮食指导嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，避免进食辛辣刺激的食物。3.用药指导指导患者遵医嘱，按时吃药，教会病人观察用药后的疗效和不良反应