肋骨骨折护理

孙青肋骨骨折0102病理生理03概念病因文本目录0405临床表现处理原则处理原则06护理措施肋骨骨折肋骨骨折•概念：肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折•在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤•肋骨骨折可分为单根或多跟多段骨折肋骨结构图长薄解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。病因造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力病理因素：肌肉收缩1.外来暴力1.1直接暴力骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。（如下图）病因1.外来暴力1.2间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。（见下图）病因病因1.3混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。2.病理因素多见于恶性肿瘤骨转移或骨质疏松。可因咳嗽、打喷嚏或受损部位轻度受力而发生骨折。病理生理•单根或多根肋骨单处骨折，上下仍有完整的肋骨支持胸壁，对呼吸功能的影响不大。但骨折断端刺破壁胸膜和肺组织是，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。若刺破血管，可引起出血（特别是大动脉）。•多跟、多处肋骨骨折，可引起反常呼吸运动（连枷胸）反常呼吸运动胸壁软化区的反常呼吸运动临床表现【症状】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑：骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音：骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验：即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁：连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。处理原则此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口1、清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。2、胸膜腔闭式引流：用于胸膜穿破者。3、预防感染：应用敏感的抗菌药物。1、固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。胸带固定2、止痛：吲哚美辛，安分曲马多，西乐葆，布桂嗪，哌替啶，吗啡，芬太尼等。3、处理并发症：如反常呼吸。主要是牵引固定，或用厚棉垫加压包扎。4、建立人工气道：咳嗽无力不能排痰或呼吸衰竭。气管插管，气切，呼吸机辅助呼吸。5、应用抗菌药，预防感染。闭合性肋骨骨折开放性肋骨骨折并发症气胸、血胸、纤维胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。①如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；②如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；③如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。气胸形成的原因并发症气胸、血胸、纤维胸若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。小量血胸（150-350ml）：无明显的胸内压迫症和急性失血症状。中量血胸（350-1500ml）：有明显失血性休克症状。大量血胸（大于1500ml）：有严重失血性休克症状，呼吸困难，缺氧发绀早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸。补充：辅助检查•实验室检查：骨折伴出血者，血常规示血红蛋白和血细胞比容下降•影像学检查：X线：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。胸部CT+肋骨3D：可以确定血胸、气胸和血气胸的情况血胸的血的来源：1、肺2、心脏或大血管3、胸壁的血管内固定护理措施1、严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护.2、体位：协助患者取半坐卧位，变换体位或更换床单时，禁忌向患侧翻身，以免加重病情。最好坐位或半卧。3、保持呼吸道通畅,观察有无反常呼吸，鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。4、为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱沐舒坦30mg+令舒2ml雾化，Bid.5、观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变6、观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮7、做好饮食护理,多食水果蔬菜忌辛辣油腻,防止便秘.做好心理护理解除患者焦虑紧张情绪。8、合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以30-40滴/分为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。护理措施9、胸腔闭式引流管的护理肋骨骨折合并血气胸者，行胸腔闭式引流术，目的是排除胸腔内积气积液。注意事项：①水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。②搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。③胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。④水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。观察水柱波动情况。⑤观察引流液的量、色、性质和有无气体逸出。如引流量＞200ml/h，色鲜红且持续3h以上，应警惕胸腔内活动性出血；同时应做好记录。⑥水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。⑦引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。⑧引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。⑨拔管的指征：无气体；液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时；无呼吸困难。拔管后观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿