抗MRSA抗菌药物的临床应用

抗MRSA抗菌药物的临床应用通科学员：余生艳指导老师：彭力2017年3月10日前言与背景药物比较总结参考文献PPT模板：素材：背景：图表：下载：教程：资料下载：范文下载：试卷下载：教案下载：论坛：课件：语文课件：数学课件：英语课件：美术课件：科学课件：物理课件：化学课件：生物课件：地理课件：历史课件：是院内感染的重要病原菌之一。MRSA可引起肺部、腹腔、中枢神经系统、血行等各部位的感染，严重时可导致感染性休克、MODS，死亡率甚高。MRSA对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等多种抗菌药物同时耐药。目前临床上治疗MRSA感染可选择的药物主要有：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素和替加环素等。现将这5种药物在临床中的应用做一比较。[1]薛晓燕,周曙俊,王大明.治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的5种抗菌药物的应用评价[J].药学与临床研究,2015,(05):497-500.背景-MRSA的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有β-内酰胺类抗生素耐药大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素背景[2]2015年全国细菌耐药监测报告32.20%12.80%9.70%9.30%8.90%27.00%2015年革兰阳性菌排名前五位金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌粪肠球菌肺炎链球菌屎肠球菌其他其中革兰阳性菌695066株（占28.9%），革兰阴性菌1705720株（占71.1%）。背景—2015年甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）全国检出率为35.8%，各MRSA检出率为20.3%~47.0%，宁夏检出率为38.6%[2]2015年全国细菌耐药监测报告背景-头孢噻肟耐药大肠埃希菌(CTX-RECO)亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌(IMP-RAB）亚胺培南耐药铜绿假单胞菌(IMP-RPA)[2]2015年全国细菌耐药监测报告背景2016年上半年宁夏医科大总院细菌耐药监测数据分析MSSA50.5MRSA49.5耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率（%）背景[3]徐小玲,李爱玲,贾红.医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的系统评价[J].中华医院感染学杂志,2015,(02):296-299.MRSA标本来源主要有：痰液、血液、分泌物、脓液、尿液。主要的感染部位：下呼吸道、泌尿系、血液、皮肤软组织等。背景2016年上半年宁夏医科大总院细菌耐药监测数据分析4.350.54956.655.189.369.939.999.6100100100020406080100120金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率（%）药物的比较1.2.3.54.作用机制抗菌谱药代动力学不良反应临床评价万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素恶唑烷酮类：细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌50S核糖体亚单位。抑菌剂1.抑制细胞壁的合成；2.抑制细菌浆内RNA合成；3.影响细胞膜的通透性。属于杀菌剂环脂肽类，通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞膜的性质。通过抑制细胞壁肽聚糖的合成。杀菌剂。甘氨酰环素类：与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成。抑菌剂[4]桑福德，热病.抗微生物治疗指南（新译44版）微生物万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素肺炎球菌++++（体外有内无效）+ABCG族链球菌+++++MRSA+++++粪肠球菌+++++屎肠球菌±±+++耐万古肠球菌00++？杰克棒状杆菌+++++单核细胞增多李斯特菌+++±+革兰阴性菌0000+厌氧菌++±（无资料）±（无资料）+注：+通常敏感；±敏感性/耐药性不确定；0耐药；万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素吸收静脉肌注(94%)或静脉口服或静脉静脉静脉分布广泛（骨髓、骨组织、关节炎、肺）广泛（皮肤、骨）肺泡上皮衬液高。穿透性强(分子量小)血液和血流丰富的脏器广泛胆囊、肺、骨、结肠清除90%原型经肾消除16天原型尿中排出随尿排泄肾脏（原型）胆道、肾蛋白结合率30%-55%90%-95%31%90%～94%71%-89%半衰期4-6h83～168h4-5h8h40h,骨200hBBB不易不通过通过不通过不通过不良反应肾、耳毒性、红人综合征、过敏反应红斑、局部疼痛、皮疹、恶心呕吐等。骨髓抑制（血小板↓）、视神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒血磷酸肌酸激酶升高，或伴随肌肉疼痛、无力症状.恶心、呕吐，严重肝损害，急性胰腺炎。[1].薛晓燕,周曙俊,王大明.治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的5种抗菌药物的应用评价[J].药学与临床研究,2015,(05):497-500.[5].药品说明书.[6].中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略——专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2011,(06):401-416.抗菌素适应症万古霉素对于MRSA引起的败血症，心内膜炎，骨髓炎，肺内感染。替考拉宁替考拉宁起效较慢，治疗腹腔、骨关节、颌面部的G+菌感染效果较好。利奈唑胺包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎达托霉素目前已用于复杂性皮肤软组织感染、菌血症、感染性右心内膜炎和骨、关节感染及骨髓炎的治疗替加环素本品适应证为复杂性SSTI、复杂性腹腔感染和社区获得性肺炎，特殊多重耐药（MDR）菌感染，如泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）[7]董薇,谢筱琪,康焰.替加环素合理用药指南解读[J].中国循证医学杂志,2016,(01):30-32.[8].甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,(01):45-50.[9]林卓辉,唐密密,刘艺平.达托霉素临床评价及研究进展[J].中南药学,2015,(04):402-405.[10].万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志,2011,(08):561-573.药品用法用量疗程儿童（＜11岁）成人及青少年万古霉素40mg/kg/d分2-4次静滴2g/d500mgq6h或1gq12h60min以上替考拉宁10mg/kgq12h负3次6/10mg/kgqd400mg或6mg/kgq12h负3次，400mgqd维持（严重600-800mg）【TDM相关软件计算出负荷800-1800mg】心内膜炎和骨髓炎3W或更长利奈唑胺10mg/kgq8hPO或者IV600mgq12hPO或者IV10-14d（VRE14-28d）达托霉素6mg/kgqd2-6W替加环素18岁一下禁用首剂100mg，然后50mgIVQ12h，30-60min（严重肝病：维持25mgIVQ12h）5-14d[5].药品说明书.替考拉宁临床应用剂量中国专家共识中引用的一篇文献对替考拉宁说明书负荷剂量和高剂量负荷组的疗效进行比较。入选患者分为2组，A组12例，替考拉宁剂量方案为6mg/kgq12h×3次，接着6mg/kgqd；B组11例，替考拉宁剂量方案为12mg/kgq12h×3次，接着6mg/kgqd。结果发现，治疗后第2天和第3天，高负荷剂量组（12mg/kg）患者达到理想谷浓度的比例为90%和100%，而低负荷剂量组（6mg/kg）仅18.2%和16.7%（P0.001）[13]。[11]柯邵鹏,刘江福,苏智军,郭如意,陈素梅,林琪.利奈唑胺与万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染疗效及安全性荟萃分析[J].中华医院感染学杂志,2015,(06):1281-1284.对于MRSA所致的肺炎、cSTTI感染，临床及微生物疗效:利奈唑胺＞万古霉素；败血症：利奈唑胺＝万古霉素不良反应：肾毒性：利奈唑胺＜万古霉素过敏反应：利奈唑胺＜万古霉素胃肠道反应：利奈唑胺＞万古霉素[12]曹江.替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床研究的文献计量分析[A].中国药学会.2014年中国药学大会暨第十四届中国药师周论文集[C].中国药学会:,2014:7.治疗MRSA感染的肺炎的治疗效果：替考拉宁≈万古霉素；安全性:替考拉宁＞万古霉素；平均治疗时间：替考拉宁＜万古霉素。（p＜0.01）[1].薛晓燕,周曙俊,王大明.治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的5种抗菌药物的应用评价[J].药学与临床研究,2015,(05):497-500.[5].药品说明书.[4]桑福德，热病.抗微生物治疗指南（新译44版）项目万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素肺炎+++++++-++皮肤软组织感染+++++++++++++血流感染+++++++++儿童用药监测浓度，慎重可用可用尚不清楚18岁以下，不推荐妊娠期用药C级C级C级B级D级肝损剂量调整否否轻中度无需调，重度调整否是肾损剂量调整是是否是否注：-：不使用；+：只作为替代治疗；++：较好治疗药物；+++：非常好的治疗药物。1肺部感染：利奈唑胺＞糖肽类；达托霉素不用于肺部感染2血流感染：达托霉素＞糖肽类＞替加环素3肾毒性：万古霉素＞替考拉宁[1].薛晓燕,周曙俊,王大明.治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的5种抗菌药物的应用评价[J].药学与临床研究,2015,(05):497-500.[2].2015年全国细菌耐药监测报告[3].徐小玲,李爱玲,贾红.医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的系统评价[J].中华医院感染志,2015,(02):296-299.[4].桑福德，热病.抗微生物治疗指南（新译44版）[5].药品说明书.[6].中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略——专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2011,(06):401-416.[7].董薇,谢筱琪,康焰.替加环素合理用药指南解读[J].中国循证医学杂志,2016,(01):30-32.[8].甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2013,(01):45-50.[9]林卓辉,唐密密,刘艺平.达托霉素临床评价及研究进展[J].中南药学,2015,(04):402-405.[10].万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志,2011,(08):561-573.[11]柯邵鹏,刘江福,苏智军,郭如意,陈素梅,林琪.利奈唑胺与万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染疗效及安全性荟萃分析[J].中华医院感染学杂志,2015,(06):1281-1284.[12]曹江.替考拉宁治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床研究的文献计量分析[A].中国药学会.2014年中国药学大会暨第十四届中国药师周论文集[C].中国药学会:,2014:7.请批评指正Thankyou!