内分泌科教学查房

2型糖尿病教学查房内分泌二科：王涛副主任医师2017.2.23教学查房的目的今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策。第一阶段：（示教室）汇报病史第二阶段：（病房）核对病史及体格检查第三阶段：（示教室）修改病历总结临床特点病例分析讨论第一阶段：示教室规培医师汇报病史病例汇报（示教室）患者赵XX，男，45岁，务农。主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。病例汇报现病史：6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖10.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，FPG控制于8-9mmol/L左右，水肿症状逐渐减退。2月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/L，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖50mgtid”降糖，FPG波动于14-16mmol/L。来我院，门诊查FPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%。病历汇报门诊以“糖尿病继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。病历汇报既往史：平素体健。家族史：无明显异常。病历汇报入院查体：T：36.5℃P：75次/分R：18次/分Bp：136/100mmHgW：62kgH：175cmBMI：20.2kg/m2心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称。病历汇报入院诊断：1.2型糖尿病并周围神经病变糖尿病肾病？2.呕血查因：消化道溃疡？糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？病历汇报辅助检查：血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。尿常规：尿糖3+糖化血红蛋白：13.1%；尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol病历汇报脑血管超声：（-）。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。左肾结石膀胱沉积物前列腺肥大无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。病历汇报胰岛功能检查()：空腹1小时2小时3小时血糖(mmol/L)7.7613.4620.7719.45胰岛素(mU/l)3.4918.419.8C肽(ng/ml)1.334.935.82第二阶段病房部分核对病史及进行体格检查第三阶段病历修改（示教室）此住院医师书写病历存在什么问题？①现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。②既往史描述不详细；③患者无明显阳性体征，查体手法不标准病史特点1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效果差，无自发酮症倾向。2.双足浅感觉减退。4.实验室检查符合糖尿病特点。3.曾有呕血病史。鉴别诊断1.1型糖尿病:多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。2.特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。治疗选择循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版怎样实践和讲授循证医学中，再次定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。EducationSMBGDrugExerciseDietDM的治疗总策略是什么？中国2型糖尿病治疗路径图餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0mmol/l糖尿病发病时间2型糖尿病患者血糖稳态异常PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonµmol/kg/minT2DM胰岛功能逐年减退AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246诊断后年数UKPDSHbA1c逐年升高胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症2型糖尿病胰岛α细胞功能异常胰岛的4种细胞Β细胞：胰岛素Α细胞：胰高血糖素D细胞：生长抑素PP细胞：胰多肽糖皮质激素对血糖的影响“黎明现象”“黄昏现象”药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响进食对餐后血糖的影响食物总热量食物中碳水化合物的结构升糖指数食物加工对血糖的影响进食速度对餐后血糖的影响肠道消化吸收功能对血糖的影响应激对血糖的影响感染疼痛贫血心理应激肝脏疾病时的糖代谢特点急性肝损伤肝硬化非酒精性脂肪肝面对高糖患者的思考餐后高为主空腹高为主空腹餐后均升高明显胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素不足同时胰岛素抵抗启动胰岛素治疗时的思考启动时机补充还是替代可采取的胰岛素治疗方案风险和利益基础+口服药、预混1针+口服药、预混2针预混3针基础+餐时胰岛素泵患者的意愿及能力模拟生理性胰岛素分泌10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌胰岛素治疗的病理生理学目标常用胰岛素制剂的药代动力学普通胰岛素动物人中效胰岛素动物人长效胰岛素超短效胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素超长效胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素预混胰岛素影响胰岛素药代动力学的因素注射技术：轮替、温度、针头注射部位注射后与进餐的时间间隔透析排除低血糖胰岛素制剂种类是否需更改饮食方案是否需更改注射技术及注射装置增加剂量已应用胰岛素治疗，血糖仍高需考虑的问题本课小结查房表现优缺点查房重点2型糖尿病药物治疗自学内容糖尿病并发症的治疗参考资料廖二元《内分泌学》第8版《内科学》中国2型糖尿病防治指南思考题1.胰岛素应用适应症？2.胰岛素应用注意事项？