急性心力衰竭-20171023

急性心力衰竭诊断和治疗*****医院心内科*****急性心力衰竭的定义急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。急性心衰的临床分类1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎和严重心律失常所致。2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心室瓣膜病所致。3.非心源性急性心衰：常由严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压所致。急性心衰竭严重程度分级主要有Killip法、Forrester法、临床程度分级。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。表1急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征I级无心衰II级有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，胸片有肺淤血III级严重心衰，有肺水肿，湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）IV级心源性休克、低血压（收缩压90mmHg），紫绀、出汗、少尿急性左心衰的临床表现1．基础心血管疾病的病史大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2．诱发因素各种诱发因素如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难。左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍。4．急性肺水肿5．心源性休克实验室辅助检查1.心电图2.胸部X线检查3.超声心动图4.动脉血气分析5.常规实验室检查血常规，hs-CRP和血生化检查。6.心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度7.BNP及NT-proBNP心衰标志物BNP及NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。（1）心衰的诊断和鉴别诊断如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良急性左心衰竭的鉴别诊断•急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，•还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴别。急性右心衰竭的临床表现、诊断1.右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。2.急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭急性心力衰竭的治疗基本处理•1.体位:半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。•2.吸氧:高流量鼻导管吸氧。严重者可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性心力衰竭的治疗3.镇静吗啡3-5mg静脉注射，不仅可使患者镇静，减少躁动带来额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能面减轻心脏负荷。必要时可间隔15分钟重复1次。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍,COPD等患者禁忌使用。急性心力衰竭的治疗4.利尿剂常用呋塞米，静脉注射20-40mg，2-4小时后可重复，24h不超过160mg。5.洋地黄类药物伴快速心室率的房颤患者可应用毛花甙C0.4-0.6mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg。6.氨茶碱不宜用于冠心病如急性心肌死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。急性心力衰竭的治疗血管扩张药物应用指征:此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用;收缩压90mmHg，禁忌使用。1）硝酸酯类药物:扩张小静脉。特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10μg/min，每5-10min递增5-10μg/min，最大剂量为200μg/min;或舌下含服0.3-0.6mg/次。单硝酸异山梨酯静脉滴注剂量2-4mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。急性心力衰竭的治疗血管扩张药物2）硝普钠:为动静脉血管扩张剂。临床应用宜从小剂量0.3μg·kg-1·min-1开始，根据血压逐渐增加剂量至5μg·Kg-1·min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过24h。由于具强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，停药应逐渐减量。急性心力衰竭的治疗血管扩张药物3）乌拉地尔：扩张静脉的作用大于动脉。急性心力衰竭的治疗正性肌力药物：β受体兴奋剂（1）应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。（2）药物种类和用法:多巴胺2-5μg·kg-1·min-1静脉推注。多巴酚丁胺剂量相同。该类个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。急性心力衰竭的治疗正性肌力药物：磷酸二醋酶抑制剂主要应用米力农，首剂25-75μg/kg静脉注射(10min)，继以0.375-0.750μg·kg-1·min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。急性心力衰竭的治疗左西孟旦钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。用法：首剂12-24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug/kg.min静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。急性右心衰竭的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰1.扩容治疗如存在心源性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706代血浆或生理盐水静脉滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在3500-5000ml。对于充分扩容血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。若血压不低，可小心给予血管扩张药。2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。3.右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：吗啡或哌替啶。2.吸氧：鼻导管或面罩給氧6-8L/min。3.溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5-2.0倍。之后继续华法林口服数月。4.介入治疗:经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。非药物治疗（一）IABP是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。1.IABP的适应证（Ⅰ类、B级）（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2、IABP的禁忌证（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。（二）机械通气急性心衰患者行机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。（三）血液净化治疗适应证：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血110mmol/L）且有相应的临床症状如肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；（3）肾功能进行性减退，血肌酐500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况。（四）心室机械辅助装置（五）外科手术（一）疑似急性心力衰竭的处理急性左心衰的处理流程（二）急性心力衰竭处理流程血管活性药物的使用急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据